April 2021

Yi-Bin Chen, MD: Gracias por acompañarnos en esto Oncología dirigida™ Tablero virtual de tumores®, que se centra en la enfermedad de injerto contra huésped [GVHD]. En la presentación de hoy, mis colegas y yo revisaremos 2 casos clínicos. Discutiremos los enfoques de tratamiento para cada paciente y revisaremos los datos clave de los ensayos clínicos que han afectado nuestra práctica clínica. Soy el Dr. Yi-Bin Chen del Hospital General de Massachusetts en Boston, Massachusetts. Me acompañan la Dra. Pashna Munshi del MedStar Georgetown University Hospital en Washington DC y el Dr. Nelson Chao de la Duke University en Durham, Carolina del Norte.

Pashna N. Munshi, MD: Se trata de una mujer de 50 años que se queja de cambios en su piel y nueva diarrea que se desarrolló en los últimos días. Ella está 30 días después de un trasplante alogénico mielosupresor para el tratamiento de la leucemia mieloide aguda [acute myeloid leukemia]. En un examen físico, tiene una erupción maculopapular eritematosa que cubre aproximadamente el 60% de su cuerpo, aproximadamente 500 ml de diarrea acuosa por día y su estado funcional tiene un ECOG de 1. Incluyendo sus análisis de sangre, tiene un poco de anemia . Tiene una hemoglobina de 10,2 g / dL. En términos de sus electrolitos, parecen estar bien, pero cuando miras su bilirrubina, tiene un poco de ictericia; Su bilirrubina total ha aumentado a 2,5 mg / dL con una leve transaminitis con ALT. [alanine transaminase] de 93 U / L y AST [aspartate aminotransferase] de 88 U / L.

Fue ingresada en el hospital para una evaluación y un estudio. Se sometió a unos análisis de sangre negativos para virus de la hepatitis, virus de la hepatitis B y C, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y HHV-6. [human herpesvirus 6]. Se sometió a pruebas de heces porque tenía diarrea, y eso fue negativo para infección bacteriana o viral. Debido a la erupción, se le realizó una biopsia de piel, que mostró abundantes queratinocitos disqueratósicos. Debido a la diarrea, también se sometió a una colonoscopia, que mostró cambios erosivos irregulares. Una biopsia reveló células inflamatorias con múltiples células apoptóticas y varios linfocitos. Se le diagnosticó una enfermedad aguda de injerto contra huésped, criterios generales basados ​​en MAGIC, que es el Consorcio Internacional Mount Sinai Acute GVHD. Ella fue calificada como 2 debido al estadio III de la piel, GI [gastrointestinal] estadio I y estadio I del hígado.

Yi-Bin Chen, MD: Este parece ser un caso bastante sencillo de enfermedad injerto contra huésped aguda que involucra la piel, el hígado y el tracto gastrointestinal inferior, alcanzando un grado general 2. La enfermedad injerto contra huésped aguda se clasifica en una escala del 1 al 4 en la enfermedad general . Generalmente, creemos que los grados 2 a 4 son clínicamente significativos. Requieren tratamiento sistémico y afectan el resultado general. La primera pregunta para mis colegas es, ¿con qué frecuencia vemos esto? ¿Cuál es la incidencia de la enfermedad de injerto contra huésped aguda de grados 2 a 4 después del trasplante en su centro?

Nelson Chao, MD: Varía según el tipo de donante y los trasplantes. Ya sea ablativo o no ablativo, ya sea sangre haploidéntica o del cordón, pero en conjunto, alrededor del 50% tendrá un grado 2 a 4. A lo largo de los años, ha sido constante.

Yi-Bin Chen, MD: Dr. Munshi, ¿qué hay de su centro?

Pashna N. Munshi, MD: Estoy de acuerdo. Depende del régimen utilizado. En estos días, muchos de nosotros estamos usando ciclofosfamida postrasplante. Yo uso eso además de la profilaxis para la EICH. Tal vez veamos una EICH menos aguda, pero eso aún no se ha visto. No se ha comparado con otros en nuestro sitio. Está en ese rango del 50% en general.

Yi-Bin Chen, MD: Yo también estoy de acuerdo con eso. Nuestros resultados serían comparables. Algunos centros pueden tener más, o algunos pueden tener menos en función de lo agresivos que seamos en el diagnóstico de la EICH del tracto gastrointestinal superior. Eso parece mover la aguja de un lado a otro. En general, vemos alrededor del 40% al 50%. Dr. Chao, usted mencionó algunos de los factores de riesgo de la enfermedad injerto contra huésped aguda en los que pensamos: tipo de donante y régimen. ¿Existen otros factores de riesgo que predisponen a los pacientes a la EICH aguda?

Nelson Chao, MD: Hay un puñado. La cantidad de disparidad, el sexo del donante, la intensidad del régimen de preparación, el tipo de profilaxis de EICH que se usa, sangre periférica frente a médula ósea, donde la sangre periférica es más alta y CMV [cytomegalovirus] el estado es importante. Esas son las cosas más importantes que me vienen a la mente.

Yi-Bin Chen, MD: ¿Sería justo decir que si bien tenemos en cuenta estos factores de riesgo, ninguno de ellos altera realmente la forma en que podemos manejar a un paciente en la práctica? Todos tenemos diferentes regímenes de prevención, según el tipo de donante y HLA [human leukocyte antigen] disparidad, pero otros factores que tenemos en cuenta y conocemos para un paciente. No trataríamos a un paciente mielosupresor de forma diferente a un paciente de intensidad reducida.

Nelson Chao, MD: Es verdad. La única diferencia de potencial es el ATG adicional [anti-thymocyte globulin] que la gente usa a veces y que coinciden con donantes no emparentados. Esto depende de la institución.

Yi-Bin Chen, MD: Con lo que presenta esta paciente, ha sido hospitalizada y se somete a una evaluación inicial. Tiene un diagnóstico de nueva enfermedad injerto contra huésped aguda. ¿Hay algo que luego ocurra en tu centro? ¿Existe una infraestructura para tratar a estos pacientes o para ponerlos en ensayos clínicos? ¿Puede describir qué campanas suenan cuando a un paciente se le diagnostica una enfermedad aguda de injerto contra huésped?

Pashna N. Munshi, MD: Si hay presencia de un ensayo clínico, ciertamente si el paciente es elegible y puede incluirlo rápidamente en un ensayo para la EICH aguda, sí. Pero una vez que haya descartado una infección como la de este caso, queremos comenzar el tratamiento rápidamente. El primer paso en alguien con EICH aguda significativa es el inicio de esteroides sistémicos. Así es como abordaría este caso. Eso es lo que hacemos en nuestro centro, involucrando a todos los demás equipos de apoyo, los grupos GI o la nutrición que se necesita para los pacientes que tienen pérdida GI. Es necesario.

Yi-Bin Chen, MD: Ciertamente, como hemos tenido más opciones de ensayos clínicos disponibles para estos pacientes, tendemos a alertar a todo el equipo cuando pensamos que un paciente tiene una enfermedad aguda de injerto contra huésped. Podemos ofrecer estas oportunidades a los pacientes. Dr. Chao, ha hecho esto por más tiempo entre los panelistas aquí. ¿Cuáles serían las opciones de tratamiento para este paciente? ¿Han cambiado en las últimas dos décadas para esta enfermedad de injerto contra huésped aguda recién diagnosticada?

Nelson Chao, MD: No han cambiado mucho. Los esteroides han sido la terapia fundamental. Se han realizado datos y ensayos. Sirolimus por adelantado, en lugar de esteroides, por ejemplo. Los esteroides funcionan entre el 50% y el 60% del tiempo, así que eso es bueno. Hay muchos problemas con los esteroides; hay efectos adversos. Ser capaz de eliminarlos rápidamente o usar algo que ahorre esteroides sería muy útil.

Yi-Bin Chen, MD: ¿Cree que hay alguna función para agregar algo además de los esteroides, o debería hacerse simplemente en un ensayo clínico en este momento?

Nelson Chao, MD: Diría que solo en un ensayo clínico.

Yi-Bin Chen, MD: Dr. Munshi, usted mencionó que para este paciente comenzaría a tomar esteroides bastante rápido y sin demora. ¿Qué te hace decir eso? ¿Por qué cree que debemos iniciar el tratamiento de inmediato?

Pashna N. Munshi, MD: Vamos a revisar algunos de los datos de REACH2, pero también a los datos del estudio REACH-1 y a la EICH aguda refractaria a los esteroides, estos son pacientes que pueden progresar rápidamente a la participación de otros órganos si no se tratan rápidamente. . Sabemos que la mortalidad en estos pacientes con EICH grave puede llegar al 80%, más del 50% con seguridad si no se controla. Como dijo el Dr. Chao, del 50% al 60% de estos pacientes pueden no responder inicialmente a los esteroides. Antes de que el caballo salga del establo, por así decirlo, una vez que ha ocurrido una EICH aguda, tenemos que aplastar el fuego.

Yi-Bin Chen, MD: Todos estamos de acuerdo. A pesar de que cumple con la enfermedad general de grado 2 de MAGIC, lo que más nos preocupa es la evidencia de participación de múltiples órganos, incluidos el hígado y el tracto gastrointestinal inferior, específicamente el tracto gastrointestinal inferior. Querríamos abordar esto de inmediato para evitar que empeore. Si fuera solo la etapa III de la piel, podrían tomarse algunas libertades si estamos esperando un ensayo clínico u otras pruebas. Sin embargo, la evidencia de afectación visceral real nos pone nerviosos por este paciente.

Esta transcripción ha sido editada para mayor claridad.