Columna: el libro póstumo de un economista brillante diagnostica el sistema de salud de EE. UU.

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Cuando el economista Uwe Reinhardt murió inesperadamente en noviembre de 2017, sus colegas y seguidores lamentaron el silenciamiento de una de las voces más penetrantes, objetivas y efectivas en el debate sobre la atención médica.

No sabían ni la mitad. Con la publicación póstuma este mes de su trabajo final, un libro titulado "Precio: los costos económicos y éticos de la atención médica estadounidense", la reputación de Reinhardt por reducir la rapidez de los problemas en la reforma de salud de los Estados Unidos solo se ve reforzada. El libro debe ser leído para cualquier persona que profese tener interés en el debate: economistas, periodistas, legisladores, médicos y pacientes.

Reinhardt, quien pasó su carrera académica en la facultad de Princeton, puede ser mejor conocido por su artículo seminal sobre la razón del gasto extravagante de Estados Unidos en atención médica en comparación con todos los demás países desarrollados. Publicado en la revista Health Affairs en 2003, se titulaba: "Son los precios, estúpido".

¿En qué medida los miembros más acomodados de la sociedad deberían ser los cuidadores más pobres y enfermos de sus hermanos y hermanas en el cuidado de la salud?

El fallecido economista Uwe Reinhardt

En el artículo, Reinhardt y sus coautores explicaron que aunque los estadounidenses tenían menos ingresos hospitalarios per cápita y estadías más cortas por ingreso que los residentes de otros países, pagaban más por ingreso y por día. Estados Unidos también pagó los precios más altos, por lejos, por las drogas.

El culpable fue el sector de seguros privados, que desempeñó un papel mucho más importante en Estados Unidos que en otros países; El sector público, representado aquí principalmente por Medicare y Medicaid, era aproximadamente tan rentable como los programas de salud pública en otros lugares. (Una versión actualizada publicada este año por los coautores de Reinhardt – "Sigue siendo los precios, estúpido" – llegó a la misma conclusión).

Sin embargo, "Priced Out" plantea un punto aún más importante: que un obstáculo principal para promulgar una reforma de salud sensata en los Estados Unidos es nuestra negativa a plantear el problema político directamente. Como Reinhardt escribe, es esto: "¿En qué medida los miembros más acomodados de la sociedad deberían ser los cuidadores más pobres y enfermos de sus hermanos y hermanas en el cuidado de la salud?"

Para Reinhardt, esta pregunta es "el elefante en la habitación que a nadie le gusta mencionar". Aunque es la pregunta ética fundamental que subyace en el debate sobre la atención médica, "nunca hemos podido llegar a un consenso políticamente dominante sobre la ética social distributiva que debería guiar nuestro sistema de salud, porque no nos atrevemos a enfrentar esa pregunta en absoluto ".

Desde hace mucho tiempo, todos los demás países desarrollados han reflexionado sobre esta pregunta fundamental y han concluido que la atención médica es un bien social que debería estar "disponible para todos en términos aproximadamente iguales", escribe Reinhardt, aunque el método de entrega varía de un país a otro.

En cambio, nos distraemos al abordar la pregunta en lo que Reinhardt llama "forma camuflada": si "derogar y reemplazar Obamacare", por ejemplo, o si permitir que las primas para los adultos mayores sean cinco veces más altas que para los adultos jóvenes, o tres veces mayor.

Mi propio favorito entre estos argumentos en gran medida de diversión es el de si el aumento de impuestos que Bernie Sanders o Elizabeth Warren instituirían para pagar Medicare para Todos afectará a la clase media o no. Aquí hay un consejo profesional: el sistema de salud estadounidense impone una enorme carga impositiva a la clase media hoy; llegar a un sistema que proporciona universal la asistencia sanitaria es el punto.

Como documenta Reinhardt, el sistema estadounidense tal como existe esencialmente raciona la atención médica por clase de ingresos. Esto no siempre es fácilmente discernible porque el sistema es "extremadamente complejo y casi más allá de la comprensión humana".

Su fragmentación en incontables pagadores públicos y privados y proveedores públicos y con fines de lucro hace que sea imposible incluso determinar cuánto cuesta un procedimiento específico. Reinhardt muestra esto al hacer referencia a un estudio realizado por el Proyecto de fijación de precios de atención médica que encontró el precio promedio de lista de hospital para un reemplazo de cadera, uno de varios procedimientos rastreados por el estudio, en $ 51,458, el precio promedio negociado por el seguro en $ 24,565 y el precio pagado por Medicare a $ 13,419.

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Los precios, estúpidos: los hospitales establecen precios de lista supuestos para los procedimientos (gris), pero los cargos reales se negocian con las aseguradoras privadas (rojo), que a su vez son más altas que las tarifas de Medicare (azul). "PTCA" significa una angioplastia cardíaca de rutina.

(Proyecto de precios de atención médica)

Variaciones como esta hacen una burla del mantra conservador de que la clave para reducir el gasto en atención médica es dar a los pacientes más "piel en el juego" a través de deducibles y copagos más altos. La idea de que esto llevará a los pacientes a buscar las mejores ofertas "ha sido un engaño cruel", escribe Reinhardt. En verdad, ingresan al mercado de la salud "como compradores con los ojos vendados empujados a una tienda por departamentos … para darse una vuelta de manera inteligente".

Esta idea de "atención médica orientada al consumidor" es solo otra diversión para evitar que los estadounidenses vean claramente los problemas fundamentales del sistema.

El costo de los procedimientos específicos puede ser opaco para el paciente promedio, pero no hay duda de que, en promedio, los estadounidenses están pagando demasiado por sus servicios. Ningún país se acerca al más del 18% del producto interno bruto que Estados Unidos gasta en atención médica. Suiza, que puede estar más cerca, gastó solo el 12.3% en 2017. Pero los estadounidenses en realidad pasan menos tiempo con los médicos y tienen menos y más cortas estadías en el hospital que los europeos; solo gastan más por visita.

Reinhardt atribuye gran parte de la diferencia a la locura complejidad administrativa del sistema estadounidense, especialmente en el sector privado. Los costos son manifiestos. Las prácticas médicas estadounidenses gastaron un promedio de más de $ 80,000 por médico interactuando con las aseguradoras de salud, según un estudio de 2011. Eso fue cuatro veces el costo incurrido por las prácticas en Canadá, que tiene un sistema de pagador único. Como informa Reinhardt, el sistema hospitalario de la Universidad de Duke, que tenía 957 camas en 2017, empleó a 1,600 empleados de facturación.

Eso sugiere que la aventurada empresa conjunta de Warren Buffett, Jeff Bezos de Amazon y Jamie Dimon de JPMorgan Chase en busca de una bala mágica para resolver el enigma de la atención médica con una solución tecnocrática puede estar ladrando el árbol equivocado.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio redujo la segmentación de la atención médica estadounidense por clase de ingresos al eliminarla del mercado de seguros individual, ya que Medicare la había eliminado del mercado de atención médica para personas mayores. Pero los compromisos políticos incrustados en la ley para aprobarla la convirtieron en una victoria parcial.

A través de subsidios federales, la ACA protege a la mayoría de sus afiliados, aquellos que ganan menos del 400% de la línea de pobreza federal ($ 103,000 para una familia de cuatro miembros este año), del impacto del aumento de las primas. Pero los compradores individuales que ganan más de ese umbral están totalmente expuestos al aumento de las primas.

Los republicanos y otros críticos de Obamacare "han logrado con éxito la difícil situación de este grupo", alrededor del 10% de la base de clientes de intercambio de Obamacare, "el foco de sus críticas", observa Reinhardt. "Es por eso que ellos, y el presidente Trump, argumentan que Obamacare está implosionando". Pero eso simplemente no es cierto para el segmento de mercado más amplio que recibe subsidios. "Ese mercado no está implosionando".

Reinhardt se está marchitando sobre las empresas republicanas para erosionar la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. El proyecto de ley de reemplazo aprobado por la Cámara controlada por el Partido Republicano bajo el entonces presidente Paul Ryan (R-Wis.) En 2017 claramente "favoreció el racionamiento de la atención médica … por clase de ingresos".

Aunque la eliminación de la multa por incumplir el mandato de seguro individual de la ACA fue promulgada por el Partido Republicano y firmada por Trump después de la muerte de Reinhardt, este libro deja en claro que su opinión habría sido igualmente despectiva, ya que argumenta que una "solución" de Obamacare que sería haber sido técnicamente simple, aunque "políticamente difícil" hubiera sido incrementar la multa para garantizar que más estadounidenses jóvenes y saludables tengan un incentivo para inscribirse en la cobertura.

En 2012, Reinhardt propuso una reforma a la ACA que, con picardía, pretendía dar a los críticos conservadores de la ley lo que dijeron que querían: la "libertad" de elegir si unirse al grupo de Obamacare o despreciarlo. Consciente de que la ACA les dio a los críticos una válvula de escape que les permitió unirse a la piscina si se enfermaban (aunque podrían tener que esperar hasta un año hasta la ventana de inscripción abierta anual), el problema fue que su decisión de rechazarla estaría vigente por el resto de sus vidas.

Todos los estadounidenses tendrían que decidir a la edad de 26 años si aceptan las primas de la comunidad de la ACA, es decir, las primas establecidas sin tener en cuenta su estado de salud, o "arriesgarse a no tener seguro" o ingresar a un mercado con primas basadas en su enfermedad Si eligen ser individualistas resistentes, nunca podrían cambiar de opinión.

Si se enfermaron o se lesionaron, Medicaid los cubriría ("los individualistas resistentes viven en una sociedad a la que no le gusta ver morir a las personas en la calle", observó), pero cualquier gasto en el que incurrieran le daría al gobierno un reclamo sobre su ingresos y activos de por vida hasta que se pagó la factura.

"A los libertarios les debería gustar este arreglo", sonrió Reinhardt, en sentido figurado. Su visión fue profunda: la posibilidad de estar realmente en riesgo de todos sus gastos médicos sin seguro probablemente concentrará sus mentes y les recordará que, cuando se trata de cobertura de salud, todos realmente estamos en el mismo grupo.

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