Cómo tratar el dolor crónico

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Los últimos dos siglos han producido una cascada de avances en la medicina que alteran la vida, pero no hemos podido tratar una condición aparentemente sencilla: el dolor crónico. Afecta a 1 de cada 5 personas en todo el mundo, pero en gran parte debido a un malentendido fundamental de su naturaleza básica, sigue siendo mal tratado.

Nuestro fracaso para comprender el dolor se ejemplifica más claramente en la epidemia de opiáceos. Si bien los medicamentos opioides son efectivos en el tratamiento de pacientes con dolor agudo, como el que se desarrolla después de romperse una extremidad, el evidencia acumulativa sugiere que son no es mejor para ayudar a los pacientes con dolor crónico, generalmente definido como un dolor que dura seis meses o más, que los analgésicos más seguros como el ibuprofeno o el paracetamol.

El dolor crónico puede ser una carga. El aislamiento durante la pandemia puede empeorarlo.

El uso de opioides recetados se disparó en parte debido a una campaña de salud pública ahora desacreditada que buscaba posicionar todo dolor como una sensación puramente física, un «signo vital» similar a la frecuencia cardíaca o la presión arterial. Sin embargo, los estudios de investigación revelan que el dolor agudo puede tener poco en común con el dolor crónico. Si estudia el cerebro usando resonancias magnéticas u otras técnicas, estos estudios muestran que el fenómeno al que el dolor crónico parece más similar es la memoria, y la condición con más paralelismos con el dolor crónico es el trastorno de estrés postraumático (TEPT).

La relación entre el dolor y la memoria es increíblemente estrecha, como muchos estudios han demostrado, y por una buena razón. Hablando en términos evolutivos, el propósito principal del dolor es mantenernos a salvo del daño y, para lograrlo, se ha convertido en un maestro eficaz. No importa cuántas veces le advierta que no lo haga, solo después de que mi hija toca la sartén caliente una vez, aprende a no volver a hacerlo nunca más.

Debido a que los humanos son algunos de los animales más longevos, debemos poder recordar cómo nos lastimamos durante mucho tiempo. Y debido a que nuestros cuerpos preferirían que fuéramos demasiado cautelosos, nuestros recuerdos de agonía a menudo se exageran.

Este fenómeno de la memoria, llamado regla del punto máximo, dice que tendemos a recordar una experiencia a través de sus puntos más intensos emocionalmente y su final. Cuando se trata de dolor crónico, eso significa que cuanto más dolor vive una persona, más probable es que lo recuerde erróneamente como peor de lo que era. Aunque sean infrecuentes, los peores picos de dolor se incrustan mucho más profundamente que los momentos de relativo respiro; por lo tanto, nuestro recuerdo está sesgado negativamente.

Nuestra capacidad de memorizar es fundamental para la transformación del dolor agudo en dolor crónico. Se requiere la creación de fuertes conexiones cerebrales para el recuerdo a largo plazo, que es lo que hace PKMzeta. esta molecula, sin embargo, hace más que simplemente ayudarnos a recordar las contraseñas de nuestras cuentas en línea. Es esencial para la génesis del dolor crónico.

en un experimento histórico, los investigadores demostraron que la lesión nerviosa aumentaba los niveles de PKMzeta en las partes del cerebro de los ratones que recibían señales de dolor. Estas lesiones llevaron al desarrollo de dolor crónico en los ratones, que continuaron cojeando y protegiendo sus piernas heridas meses después de la lesión inicial. Sin embargo, cuando los investigadores inyectaron ZIP, una sustancia que bloquea la capacidad de PKMzeta para almacenar eventos en la memoria, los ratones ya no desarrollaron comportamientos característicos del dolor crónico, como cojear y protegerse. A medida que los ratones perdían la capacidad de recordar, también perdían la tendencia a aprender y recordar el dolor agudo como dolor crónico.

PKMzeta está presente principalmente en el hipocampo, la parte del cerebro dedicada a la memoria y el aprendizaje. Los estudios han demostrado que las diferencias en la forma del hipocampo entre las personas con dolor de espalda pueden predecir qué pacientes tienen recuerdos más exagerados de su dolor.

El papel de la memorización en el desarrollo del dolor incesante lleva a suponer que para superar el dolor crónico, en lugar de acosar a las personas con opioides u otros medicamentos, es posible que debamos aprender a olvidarlo. Hay varios instancias informado en la literatura médica donde esto es lo que sucedió. En Un caso, un arquitecto de mediana edad con dolor de espalda de larga data que lo obligaba a tomar nueve analgésicos al día y someterse a procedimientos adicionales desarrolló amnesia después de un accidente automovilístico. No solo olvidó información básica, como los nombres de sus médicos, sino que también perdió la memoria de su dolor crónico y su dependencia de los opioides en dosis altas. La terapia electroconvulsiva utilizada para tratar la depresión severa también se ha demostrado en algunos casos para tratar el dolor crónico, quizás a través de la amnesia que puede inducir.

Un medicamento prometedor para las personas con dolor crónico es el propranolol, un fármaco que se usa para la ansiedad por el desempeño, la presión arterial alta y los temblores, entre otros usos. Ha sido demostrado en ensayos clínicos para debilitar la consolidación de los recuerdos negativos. El propranolol se asocia con un reducción de los síntomas del TEPT en algunas personas y es particularmente eficaz cuando se administra a las personas antes de que reactiven recuerdos traumáticos con un terapeuta. Se han observado resultados intrigantes con el propranolol y el dolor crónico: los estudios sugieren que puede prevenir el desarrollo de un estado de dolor hipersensible entre los animales y es asociado con una reducción del dolor en personas con artritis y trastorno temporomandibularuna condición que causa dolor en la mandíbula y la cara.

Otras intervenciones novedosas que funcionan para pacientes con PTSD también pueden funcionar para el dolor crónico. Cuando los soldados con PTSD recuerdan sus vidas o miran hacia el futuro, sus visiones están dominadas por las imágenes y los sonidos de la guerra. De manera similar, aquellos con dolor persistente ven sus cuerpos, pasado y futuro, atormentado por el dolor. Programas que cambian la forma en que los pacientes con PTSD recuerdan eventos pasados, como entrenamiento de especificidad de memoria y terapia de revisión de vidatambién podría trabajar con pacientes en un vórtice interminable de dolor.

El dolor es la razón más común por la que las personas buscan atención médica, y si se va a tratar adecuadamente, debe entenderse correctamente. Esto es particularmente crucial en un momento en que la medicina se está recuperando de una cultura de prescripción excesiva de opioides, pero carece de otros recursos para ayudar a quienes sufren una agonía incesante.

Haider Warraich es médico en Brigham and Women’s Hospital, VA Boston Healthcare System y Harvard Medical School. Es autor del libro recién publicado “La canción de nuestras cicatrices: la historia no contada del dolor.”

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