El complejo impacto de COVID-19 en los resultados del cáncer en Australia

En 2019, antes de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), se diagnosticaron alrededor de 145 000 nuevos casos de cáncer (excluyendo el cáncer de piel no melanoma) y hubo casi 50 000 muertes relacionadas con el cáncer en Australia.1 Se espera que la carga del cáncer siga siendo sustancial durante el próximo cuarto de siglo, con un acumulado estimado de 4,56 millones de nuevos casos y 1,45 millones de muertes por cáncer en ese período.2 El impacto de la pandemia en la atención y los resultados del cáncer es multifacético y se espera que sea heterogéneo en todos los entornos y subpoblaciones. Esto se debe en parte a las diferencias en el rigor de los controles de salud pública y, por tanto, al alcance y el momento de las interrupciones de los servicios de salud, que variaron mucho entre jurisdicciones durante la pandemia. El efecto sobre tipos específicos de cáncer también depende de su historia natural, de las medidas de control del cáncer que ya existen y de la susceptibilidad de esas medidas a controles de salud pública más amplios. Este artículo resume los datos conocidos sobre el impacto de la pandemia en los servicios oncológicos, identifica lagunas en el conocimiento actual y analiza las implicaciones para futuras prioridades de investigación.

A principios de 2020 se realizó un modelo para evaluar de forma preventiva el impacto de las interrupciones en la detección del cáncer en Australia.3 Entre los tres programas nacionales de detección de cáncer (mama, cuello uterino e intestino), solo BreastScreen Australia se suspendió a nivel nacional en marzo-abril de 2020. En el segundo trimestre de 2020, el rendimiento entre el grupo de edad objetivo (50 a 74 años) fue del 44 %. de las tasas anteriores a COVID-19 (2018) a nivel nacional, que van desde el 32% en Victoria hasta el 83% en el Territorio de la Capital Australiana. Para el último trimestre de 2020, el rendimiento nacional igualó al del último trimestre de 2018, pero esto varió entre jurisdicciones, desde una reducción del 86 % en Victoria hasta un aumento del 110 % en Queensland y Tasmania.4 En 2020-2021 y 2021-2022, las tasas de participación nacional estandarizadas por edad para el grupo de edad objetivo fueron del 87% y el 91% de la tasa de 2018-2019, respectivamente.4 Los modelos habían predicho que una pausa total de 3 meses en los servicios de BreastScreen daría como resultado una disminución aproximada del 4% en la detección de cánceres de mama invasivos.3 pero en realidad no se produjeron perturbaciones de esta gravedad. La evaluación posterior del impacto de los retrasos relacionados con la detección en BreastScreen NSW no encontró diferencias significativas en el tamaño medio del tumor de mama.5 Sin embargo, el impacto a largo plazo de priorizar la repetición de pruebas de detección sobre las primeras pruebas de detección durante la fase de recuperación (con un cambio relacionado hacia participantes de mayor edad en las pruebas de detección) y un retorno más lento a las pruebas de detección por parte de las mujeres que hablan un idioma distinto del inglés en el hogar,6 aún no se ha comprendido plenamente.

Para el Programa Nacional de Detección de Cáncer de Intestino, el modelo predijo que una pausa total de 3 meses se asociaría con 1672 diagnósticos adicionales de cáncer colorrectal (aumento relativo, 0,3%) y 979 muertes adicionales (aumento relativo, 0,5%) hasta 2050.7 Antes de la pandemia, la tasa nacional de participación bianual había aumentado del 39% en 2014-2015 al 44% en 2018-2019.4 Sin embargo, se observó una disminución posterior en 2020-2021 (41%).8 Los modelos han enfatizado la efectividad de la evaluación de actualización para mitigar el impacto,7,9 y una actual campaña nacional de promoción de la salud, centrada en aumentar la participación, probablemente ayudará a mejorar los efectos de la caída de la participación en 2020-2021.10

El impacto en el Programa Nacional de Detección Cervical es difícil de cuantificar porque la pandemia coincidió con una caída esperada en la participación resultante de un cambio de intervalos de 2 años a 5 años con la transición de 2017 a la detección primaria del virus del papiloma humano (VPH). Sin embargo, hay algunos indicios de que las tasas de cobertura en 2020 fueron más bajas de lo esperado, incluso considerando los efectos de transición, con un porcentaje observado de mujeres al día con pruebas de detección a fines de 2020 de alrededor del 65%, en comparación con el 71% esperado.11 Sin embargo, la resiliencia del Programa Nacional de Detección Cervical probablemente aumentó con la transición a la detección del VPH, que es más sensible y permite la detección en un intervalo más largo, y más de la mitad de las mujeres elegibles se habían sometido a la prueba del VPH antes del inicio de la crisis. .12

En cuanto a las interrupciones relacionadas con la detección, las posibles consecuencias de un diagnóstico tardío de cáncer incluyen un cambio de estadio en el cáncer invasivo y aumentos en la mortalidad y la morbilidad debido a la necesidad de un tratamiento más intensivo. El diagnóstico de cáncer sintomático parece haberse visto afectado durante la pandemia, posiblemente relacionado con interrupciones en el nivel de servicio o porque las personas retrasaron las visitas a la atención primaria o a los especialistas. En 2020, hubo una reducción general del 8% en las solicitudes del Programa de Beneficios Médicos para servicios de diagnóstico seleccionados (163 595 servicios menos), en comparación con el volumen esperado en 2020 (basado en una proyección lineal de datos de 2017-2019).13 Por ejemplo, los procedimientos de diagnóstico relacionados con el cáncer de pulmón fueron un 9% inferiores a lo esperado.13

Otra preocupación es la posibilidad de que se produzcan retrasos en el tratamiento del cáncer. Una revisión sistemática internacional informó un aumento general del riesgo de mortalidad de 6 a 8% por cada retraso de 4 semanas en la cirugía, y las estimaciones de los retrasos en el tratamiento sistémico y la radioterapia varían según el tipo de cáncer (considerando vejiga, mama, colon, recto, pulmón, cáncer de cuello uterino y de cabeza y cuello).14 Australia experimentó suspensiones temporales de cirugías no urgentes a nivel nacional en marzo-abril de 2020, y en sitios específicos en agosto-septiembre de 2021 (sitios en Nueva Gales del Sur, Australia Occidental) y enero-julio de 2022 (sitios en Victoria, Nueva Gales del Sur). En general, en 2020 se documentó una reducción del 9 % en servicios seleccionados relacionados con el tratamiento (14 600 servicios menos), aunque esto no fue consistente entre los tipos de cáncer; por ejemplo, la cantidad de tratamientos para el cáncer de pulmón fue similar a la esperada.13 En general, actualmente es difícil cuantificar el impacto neto en los tiempos de espera para servicios específicos.

En las etapas tempranas (previas a la vacunación) de la pandemia, la COVID-19 también tuvo potencialmente un efecto comórbido directo a corto plazo en los pacientes con cáncer recién diagnosticado. Los primeros informes sugirieron un mayor riesgo de mortalidad potencialmente debido a un sistema inmunológico comprometido, especialmente para los cánceres de pulmón y hematológicos. Sin embargo, la evidencia inicial se caracterizó por múltiples fuentes de sesgo y problemas metodológicos, como un seguimiento inadecuado, un número limitado de pacientes, una determinación limitada del estado del cáncer y la falta de ajuste para factores de confusión como las comorbilidades.15 Trabajo en curso de la Asociación Internacional para la Resiliencia en Sistemas Oncológicos (anteriormente Consorcio de Modelado Global de COVID-19 y Cáncer)dieciséis dará como resultado una síntesis de evidencia internacional actualizada sobre este tema.

Será fundamental evaluar el impacto de estos efectos complejos e interactivos en los resultados del cáncer a medida que surjan datos sobre registros y muertes por cáncer. Los datos del registro nacional de cáncer para 2020 aún no están disponibles. Se han publicado algunos datos a nivel jurisdiccional, aunque utilizando una variedad de métricas y comparaciones, lo que dificulta las comparaciones directas. Centrándose, por ahora, en los cambios relativos, los datos de Nueva Gales del Sur indican una ligera reducción en la incidencia general de cáncer estandarizada por edad en 2020 en comparación con 2019, con tasas que se redujeron de 567 a 557 por 100 000 (2%) en hombres y de 439 a 427 por cada 100.000 (2%) en hombres. 100.000 (3%) en mujeres; Los datos disponibles para Queensland y Australia del Sur también indican una ligera reducción en las tasas generales de incidencia de cáncer estandarizadas por edad en 2020 en comparación con 2019.17,18,19 En Victoria, donde los controles de salud pública eran particularmente estrictos, se informó de una reducción en las notificaciones de patologías del cáncer con una reducción general del 10% entre el 1 de abril y el 15 de octubre de 2020.20 Las mayores caídas se produjeron en el cáncer de próstata (26%), el cáncer de cabeza y cuello (15%), el melanoma (13%) y el cáncer de mama (10%); más de dos tercios de los cánceres omitidos fueron de próstata, melanoma y mama.20 El análisis actualizado indicó una reducción relativa del 7 % en los diagnósticos de cáncer para todo 2020 y una reducción del 4 % para 2021, en comparación con las cifras esperadas.21

Aún no se ha documentado ningún impacto adverso importante sobre la mortalidad por cáncer a nivel poblacional. En Victoria, la mortalidad por cáncer en 2020 y 2021 fue ligeramente menor (4% y 5%, respectivamente) de lo previsto según los datos de 2018-2019.21 De manera similar, también se observaron ligeras reducciones en las tasas de mortalidad en Nueva Gales del Sur y Queensland,17,19 mientras que SA reportó un ligero aumento (0,6%), lo que podría reflejar una variación interanual.18 Estos hallazgos parecen consistentes con los datos nacionales sobre muertes por cáncer certificadas por médicos que, en comparación con 2019, disminuyeron ligeramente en 2020 y estuvieron cerca de las tasas previstas para 2021.22

En general, los datos disponibles sugieren una disminución en la detección de algunos tipos de cáncer; sin embargo, algunos de los tipos de cáncer impactados son aquellos asociados con tiempos de supervivencia más largos y/o algún nivel de sobrediagnóstico (mama, próstata, melanoma, colon); Por lo tanto, se requieren comparaciones a más largo plazo para comprender cualquier impacto en la supervivencia o la mortalidad. También es posible que las tendencias a más largo plazo impulsadas por mejoras en el tratamiento estén compensando los impactos de la pandemia en algunos cánceres. Sin embargo, sigue siendo concebible que a largo plazo se haga evidente un efecto perjudicial sobre la mortalidad. Se deben diseñar futuros análisis de mejores prácticas para cada tipo de cáncer de acuerdo con la historia natural y las medidas de control disponibles, y considerar que la COVID-19 puede haber expuesto y exacerbado las brechas existentes en la detección y la atención del cáncer, particularmente para aquellos que ya están en desventaja.23 Para cuantificar los efectos a largo plazo de la crisis tanto en los resultados como en la equidad, las áreas críticas donde se necesita más evidencia incluyen información cuantitativa detallada sobre las interrupciones de los servicios de salud, datos de registro nacional de cáncer para 2020 y años posteriores, y estudios de alta calidad que examinen los resultados en pacientes con cáncer, incluidos subpoblaciones en mayor riesgo, como aquellas con menor acceso a los servicios de salud antes o durante la pandemia. Las primeras evaluaciones señalaron la preocupación de que los impactos psicosociales en las personas afectadas por el cáncer tendrían consecuencias duraderas.24 y se justifica una mejor comprensión de los impactos tanto a corto plazo como sostenidos en los pacientes, los cuidadores de apoyo y los médicos.

En conclusión, aunque los servicios de salud se vieron afectados y hay evidencia de que la pandemia afectó los servicios de detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer en Australia, todavía no hay indicios de un aumento de la mortalidad por cáncer a nivel de toda la población. Se espera que la revisión y el análisis continuos de los datos sobre el cáncer arrojen información valiosa sobre los impactos a largo plazo y, a su vez, ayuden a informar cómo Australia puede proteger mejor sus estrategias de control del cáncer basadas en evidencia, efectivas y, a veces, difíciles de lograr, preparándose para futuros disruptores importantes. .