El FBI investiga si el inicio de laboratorio uBiome usó códigos de facturación incorrectos, buscó pruebas innecesarias

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La Oficina Federal de Investigaciones está examinando si la empresa de pruebas de laboratorio uBiome Inc. utilizó códigos de facturación inadecuados y solicitó el pago de pruebas innecesarias, tácticas que podrían haber enriquecido a la empresa de manera inadecuada, según personas familiarizadas con el asunto.

La investigación también involucra el papel de los médicos que ordenaron las pruebas uBiome, dijeron las personas.

Un portavoz de uBiome se negó a comentar sobre la investigación.

UBiome había estado tratando de construir un negocio para probar los microbiomas de los pacientes, los microorganismos en el intestino y otras partes del cuerpo, basado en la ciencia emergente que sugiere que los microbios pueden desempeñar un papel en la salud. La startup enumeró una serie de investigadores de alto perfil como asesores, y el otoño pasado recaudó $ 83 millones en una ronda de financiamiento de inversionistas que incluían 8VC e Y Combinator.

Los agentes del FBI registraron las oficinas de la compañía en San Francisco en abril, y uBiome dijo que otras agencias federales y de California también participaron en la búsqueda. The Wall Street Journal informó anteriormente que el FBI estaba investigando ampliamente las prácticas de facturación de la compañía.

Los codirectores ejecutivos de la compañía, Jessica Richman y Zac Apte, han sido puestos en licencia administrativa, y uBiome ha dejado de realizar las pruebas por las que estaba facturando a las aseguradoras. Un comité especial de la junta directiva de uBiome inició una investigación propia, dijo la compañía.

Un portavoz del Dr. Richman y el Dr. Apte dijeron que “contrataron expertos bien calificados para establecer y administrar el departamento de facturación en uBiome. Comprenden que la compañía está realizando una revisión interna de estos problemas ”. Refirieron otras preguntas a uBiome.

El comité especial está cooperando y compartiendo sus conclusiones con las autoridades federales, y debido a que la investigación del gobierno continúa, se negó a realizar más comentarios, según una declaración del abogado del comité especial.

Cuando los proveedores de atención médica facturan a los aseguradores y a los programas gubernamentales, generalmente utilizan códigos que indican los servicios que brindaron, así como los diagnósticos de los pacientes que los recibieron. Los documentos de seguro recibidos por tres pacientes cuyas aseguradoras fueron facturados por uBiome por su prueba SmartGut, que fueron revisados ​​por el Diario, incluían un código de facturación que no describía con precisión la prueba, según varios expertos. Los expertos, a solicitud de la revista, revisaron el código y una descripción detallada de la prueba que uBiome envió a los pacientes.

Se dice que ese código de facturación se debe usar cuando un laboratorio está analizando entre 12 y 25 patógenos gastrointestinales, utilizando una determinada técnica, dijeron estos expertos. Por lo general, los aseguradores lo reembolsan a una tasa más alta que los códigos para las pruebas que incluyen menos agentes patógenos, según estimaciones de FAIR Health, una organización sin fines de lucro que realiza un seguimiento de los precios de la atención médica.

La descripción de la prueba SmartGut que uBiome envió a los pacientes refleja que devuelve información sobre solo cinco patógenos y cita una técnica diferente que no está incluida en el código de facturación utilizado.

Además, según los expertos en codificación, se supone que la prueba de uBiome, según su descripción para los pacientes, mide una amplia gama de microorganismos, no solo patógenos, sino que las pruebas de microbiomas en general son algo que las aseguradoras no cubrirían normalmente.

Uno de esos expertos, Roger Klein, un patólogo que trabaja como consultor de atención médica, dijo: "El efecto es ocultar lo que están haciendo". Después de revisar la descripción de la prueba SmartGut que uBiome envió a los pacientes, dijo la compañía debería haber usado un código para procedimientos que no tienen sus propios códigos específicos, o haber buscado un código personalizado, pero es probable que esos hayan sido indicadores inmediatos para las aseguradoras.

La guía de un contratista de Medicare para el código que usó uBiome dijo que dichas pruebas solo se cubrirían en "pacientes críticamente enfermos o inmunodeprimidos".

Los ex líderes de uBiome dijeron internamente que el código era apropiado y que podía obtener un reembolso de las aseguradoras, según un ex empleado.

Los ex empleados dijeron que uBiome a veces modificaba la codificación que usaba dependiendo de lo que tendía a ser pagado por aseguradores particulares.

Algunos documentos de facturación de pacientes vistos por The Wall Street Journal incluían diferentes códigos para describir SmartGut.

La compañía declinó comentar sobre sus procedimientos de codificación y estándares para la necesidad médica.

Es ilegal usar deliberadamente códigos inexactos para aumentar los pagos de las aseguradoras o los programas gubernamentales, dijo Kevin McAnaney, un abogado y ex funcionario de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Además, las compañías que facturan a los programas gubernamentales las pruebas que no se consideran médicamente necesarias pueden violar las normas federales, dijo.

La facturación de los programas federales aumenta los riesgos legales porque esos programas se rigen por la Ley de Reclamaciones Falsas. Al menos algunas de las pruebas por las que se facturó uBiome fueron para pacientes con planes privados de Medicare conocidos como Medicare Advantage, dijo un ejecutivo de la industria de seguros. La Ley de reclamos falsos se aplica cuando se factura a las aseguradoras de Medicare respaldadas por el gobierno federal, dijo Julie Kass, una abogada de atención médica.

Muchas pruebas de uBiome fueron aprobadas por médicos que trabajan para compañías bajo contrato con uBiome. Según los ejecutivos de la industria de seguros, cuando las aseguradoras solicitaron documentación sobre la necesidad médica, uBiome generalmente no podía proporcionarla. Como resultado, muchas de las reclamaciones de la compañía no fueron pagadas.

Varios pacientes le dijeron al Diario que sus pruebas de SmartGut se ordenaron basándose únicamente en que llenaron una lista de verificación en línea sobre los síntomas, y algunos dijeron que indicaron que no tenían afecciones graves. En los correos electrónicos, uBiome también ofreció a los pacientes pruebas repetidas, a veces en la misma muestra, de acuerdo con los correos electrónicos enviados a los pacientes y vistos por el Diario.

Bruce Quinn, un consultor de atención médica que es patólogo y que anteriormente se desempeñó como director médico de un contratista de Medicare, se sometió a una prueba SmartGut el año pasado. Dijo que marcó las casillas que indicaban problemas digestivos leves, y un médico con quien nunca interactuó se encontraba en la lista para ordenar su prueba. Dijo que eso está muy por debajo de la evidencia que los aseguradores y Medicare requieren para justificar el pago de dicha prueba. "No informé tener ningún síntoma médicamente importante en absoluto", dijo.

Los documentos de facturación indicaron que su aseguradora nunca pagó la prueba.

Escribir a Anna Wilde Mathews en anna.mathews@wsj.com y Amy Dockser Marcus en amy.marcus@wsj.com

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