La epidemia de obesidad alimenta los diagnósticos de apnea obstructiva del sueño

ORLANDO — La apnea obstructiva del sueño (OSA, por sus siglas en inglés) que pone en riesgo a los pacientes y a quienes los rodean puede minimizarse mediante el reconocimiento y tratamiento tempranos o la remisión a un especialista, según un médico de medicina pulmonar de atención primaria.

Hasta el 10 % de los adultos en los EE. UU. tienen OSA, que no se reconoce ni se diagnostica en el 75-80 % de los casos, dijo Ashley York, DNP, de la Universidad de Samford en Birmingham, Alabama, durante el Asociación Estadounidense de Enfermeras Practicantes reunión anual.

La prevalencia de AOS difiere según la edad y el sexo del paciente. Los hombres tienen una prevalencia mayor que las mujeres hasta los 50 años, a partir de los cuales la prevalencia es similar entre sexos. York dijo que las mujeres mayores tienen una prevalencia cinco veces mayor de AOS que las mujeres más jóvenes, mientras que la prevalencia se duplica en los hombres mayores que en los jóvenes.

La prevalencia de AOS ha aumentado en paralelo con la epidemia de obesidad. Cada 10% de aumento de peso aumenta seis veces el riesgo de AOS, y los pacientes con AOS tienen niveles más altos de leptina, la hormona del hambre, lo que dificulta especialmente la pérdida de peso.

“Tenemos muchos estudios que muestran que cualquier cumplimiento con CPAP (presión positiva continua en las vías respiratorias) mejorará la leptina”, dijo York. “Los niveles más altos de esa hormona del hambre hacen que a los pacientes con AOS les resulte muy difícil perder peso y les resulte muy fácil aumentar de peso”.

Cualquier pérdida de peso reduce la gravedad de la AOS. En algunos casos, los pacientes pueden reducir la dependencia de la CPAP o suspenderla por completo y cambiar a un aparato bucal durante el sueño, agregó.

La asociación de OSA con múltiples condiciones y factores de riesgo probablemente contribuye al gran porcentaje de casos que pasan desapercibidos, así como a la población en riesgo estimada: 25 % de todos los adultos en los EE. UU. Los factores de riesgo contribuyentes comunes incluyen exceso de peso, hipertensión, antecedentes familiares de trastornos del sueño, dormir boca arriba, antecedentes de sedación, gran circunferencia del cuello, congestión nasal crónica y anomalías de las vías respiratorias, además del sexo masculino y la edad avanzada.

Rara vez una condición aislada

La OSA rara vez ocurre aisladamente de otros problemas de salud. La mayoría de los pacientes tienen una o más de las siguientes comorbilidades: diabetes tipo 2, tabaquismo (actual o histórico), cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipercolesterolemia, insuficiencia cardíaca congestiva, fibrilación o aleteo auricular y trastorno por reflujo gastroesofágico, así como como hipertensión, obesidad e hipertrofia de amígdalas/adenoides.

La apnea confiere una variedad de consecuencias clínicas que incluyen fragmentación del sueño, hipoxia, hipercapnia, exceso de somnolencia diurna y efectos neurocognitivos (especialmente alerta y concentración mental), y complicaciones asociadas con los sistemas cardiovascular, endocrino y gastrointestinal. Las consecuencias se suman a una mayor morbilidad y mortalidad, dijo York.

La apnea del sueño también plantea riesgos para los demás, continuó, ya que las personas con AOS tienen un riesgo cinco veces mayor de sufrir accidentes automovilísticos. El riesgo de otros tipos de accidentes también aumenta y se ve exacerbado por el aumento del índice de masa corporal, un mayor índice de apnea-hipopnea (IAH) y la gravedad de la hipoxemia.

Una evaluación simple de cuatro preguntas puede orientar a los médicos hacia un diagnóstico de OSA:

  1. ¿Tus ronquidos/respiración nocturna han molestado a los demás o a ti mismo?
  2. ¿Se siente excesivamente cansado durante el día o se duerme con facilidad?
  3. ¿Le han dicho que deja de respirar o se ahoga mientras duerme?
  4. ¿Tiene hipertensión o diabetes tipo 2?

Las respuestas positivas a dos o más de las preguntas deben ir seguidas de una o más evaluaciones adicionales, dijo York: el Cuestionario de Berlín, Escala de somnolencia de Epworth, IMC y/o medición de la circunferencia del cuello. La circunferencia del cuello ≥17 pulgadas para hombres y ≥15 pulgadas para mujeres es consistente con un diagnóstico de OSA.

Homing in on Diagnóstico

La presencia de signos y síntomas comunes puede guiar aún más el diagnóstico diferencial hacia la AOS: somnolencia diurna excesiva y/o fatiga, sueño no reparador, ronquidos fuertes o perturbadores, dolores de cabeza matutinos, depresión, nocturia, dificultad para concentrarse, irritabilidad y disfunción eréctil.

Los resultados positivos en un examen físico pueden proporcionar más apoyo para un diagnóstico de OSA. El apiñamiento orofaríngeo es común en pacientes con OSA. El apiñamiento puede ocurrir como resultado del agrandamiento de las amígdalas, una úvula agrandada/alargada o hinchada, o macroglosia. Las anomalías craneofaciales y de las fosas nasales son hallazgos comunes de un examen físico. Algunos pacientes tendrán signos de insuficiencia o distensión del corazón derecho, como edema o distensión de la vena yugular.

los Puntuación de Mallampati, desarrollado originalmente para evaluar la dificultad de intubación de los pacientes, también ha demostrado ser útil para evaluar a los pacientes con sospecha de AOS. Aunque de naturaleza un tanto subjetiva, la escala de 4 puntos refleja grados crecientes de apiñamiento, cierre o falta de visibilidad en la parte posterior de la garganta. Una puntuación de 1 o 2 suele ser un indicador negativo, mientras que la mayoría de los pacientes con 3 o 4 tienen OSA, dijo York.

Si la acumulación de evidencia de la historia, los signos y los síntomas apuntan hacia la AOS, el siguiente paso es recomendar una prueba del sueño. La recomendación puede ser una clínica o laboratorio del sueño o una prueba de apnea del sueño en el hogar. Una clínica del sueño ofrecerá una evaluación polisomnográfica, que proporciona más datos y conocimientos clínicos, pero también es más costosa. York dijo que una prueba casera es una buena opción cuando la probabilidad previa a la prueba de OSA es alta o para pacientes que no tienen seguro o el seguro no cubre la prueba del sueño. Una prueba de apnea del sueño en el hogar es menos costosa pero también proporciona menos datos.

Dos puntajes son indicadores clave para el resultado de una prueba OSA, y los resultados tienen implicaciones potenciales para la cobertura de seguros, dijo York. El AHI representa el número combinado de episodios de apnea e hipopnea por hora de sueño. un IAH <5 is normal, whereas a score of 5-15 represents mild apnea and a score >30 indica apnea del sueño severa.

El índice de alteración respiratoria (RDI) refleja el número combinado de episodios de despertar relacionados con el esfuerzo respiratorio, apneico y hipopneico por hora de sueño. El AHI y el RDI pueden diferir, particularmente cuando se usan para evaluar a pacientes jóvenes y delgados, dijo York.

Las aseguradoras difieren con respecto a la cobertura sobre la base de AHI o RDI. Medicare, por ejemplo, no cubrirá el tratamiento de AOS si un paciente tiene un puntaje AHI <5. However, some insurers will cover treatment for a patient with an RDI >5 en asociación con síntomas de AOS, incluso con un IAH <5.

Las recomendaciones de tratamiento variarán según la gravedad de la AOS, la cobertura del seguro y una variedad de factores específicos del paciente, incluida la preferencia personal. Las opciones incluyen diferentes tipos de presión positiva en las vías respiratorias, aparatos orales, cirugía, estimulación de las vías respiratorias superiores, control de peso, terapia posicional y terapia cognitiva conductual. Las opciones deben discutirse con cada paciente y conducir a una decisión compartida, que puede implicar más de una intervención.

  • charles cabeza de banco es editor senior de oncología y también cubre urología, dermatología y oftalmología. Se unió a MedPage Today en 2007. Seguir

Divulgaciones

York informó no tener relaciones relevantes con la industria.

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