Tendencias en la incidencia de varicela por edad tras la introducción de la recomendación general de vacunación contra la varicela en Alemania, 2006-2022 | BMC Salud Pública

Diseño del estudio

Se trata de un estudio observacional retrospectivo sobre la incidencia de varicela por edades en Alemania de 2006 a 2022, con especial atención al grupo de edad de adolescentes (de 15 a 19 años).

Fuentes de datos

El análisis se realizó mediante un enfoque de triangulación con los siguientes tres conjuntos de datos:

1. 1.

   Un sistema centinela para varicela, con datos de 2006 a 2017 (S)

2. 2.

   Datos de reclamaciones de médicos sobre asegurados legales de salud, con datos de 2009 a 2017 (I)

3. 3.

   El sistema de notificación legal a nivel nacional, con datos de 2014 a 2022 (norte)

Los tres conjuntos de datos comprenden datos sobre la incidencia de varicela a escala nacional. Las características de cada fuente de datos se describirán a continuación.

Datos centinela de varicela (S)

Después de la incorporación de la vacuna contra la varicela al esquema de inmunización sistemática en Alemania en 2004, fue necesario monitorear el impacto de la vacunación. Como la varicela no era una enfermedad de declaración obligatoria en ese momento, el RKI decidió utilizar un sistema de vigilancia centinela para controlar los casos de varicela. El sistema constaba de 200 a 350 consultorios generales (GP) (que constaban de “Praktische Ärzte, Allgemeinärzte y hausärztlich tätige Internisten”) y entre 350 a 500 consultorios pediátricos (cifras mensuales medias), según el año. Se recopilaron datos consistentes desde principios de 2005 hasta finales de 2017. La participación fue voluntaria y no se proporcionaron incentivos financieros. Por diseño, la distribución de las consultas centinela se parecía a la distribución de todas las consultas de médicos de cabecera y pediatría en todo el país. Cada mes, se pidió a todos los consultorios que completaran un formulario en papel con el número acumulado de casos de varicela (incluidos cero casos) que cumplían con la definición de caso clínico durante el último mes, con información adicional sobre la edad del paciente (estratificada en< 1, 1–4, 5–9, 10–14, 15–19 and >= 20 años) junto con la identificación de la práctica. Esta identificación, que servía como identificador único, estaba vinculada a una base de datos separada en el RKI que, entre otras cosas, proporcionaba información sobre el tipo de práctica (médico médico o pediátrico) y el estado federal donde se encontraba la práctica. Los casos se contaron según la práctica. Todas las prácticas eran instalaciones ambulatorias. Puede encontrar información más detallada sobre Sentinel en la literatura. [4, 5].

Datos de reclamaciones de seguros de salud obligatorios (I)

En Alemania, alrededor del 85% de la población está afiliada al sistema de seguro médico obligatorio y el 15% restante tiene un seguro médico privado. Los datos sobre las reclamaciones del seguro médico obligatorio son generados por todos los médicos ambulatorios (independientemente de su especialización) que estén registrados en una de las 17 asociaciones de médicos del seguro médico obligatorio (ASHIP) en Alemania. Hay un ASHIP por estado federado, siendo Renania del Norte-Westfalia la excepción con 2 ASHIP. Para ser reembolsado por la ASHIP, los médicos recopilan electrónicamente información sobre, entre otros, el nombre del paciente, la edad, la fecha de nacimiento, el sexo, el diagnóstico principal y la categoría de diagnóstico para cada consulta. Luego, esta información se envía electrónicamente al ASHIP responsable cada trimestre. No se proporciona la fecha de la consulta. Esto significa que, en términos de tiempo, las consultas sólo pueden asignarse al trimestre respectivo. En general, existen 4 categorías diagnósticas diferentes que pueden vincularse a un diagnóstico y que suelen reflejar la certeza diagnóstica. Esas categorías son “confirmada”, “sospecha de”, “recuperada” y “descartada” (“Gesichert”, “Verdacht auf”, “Zustand nach”, “Ausschluss”). Cada ASHIP envió trimestralmente datos relevantes relacionados con los pacientes de forma anónima a una base de datos central en el Instituto Robert Koch que forma el proyecto nacional de seguimiento de la vacunación. El proyecto ha sido descrito con más detalle por Rieck et al. en 2014 [6].

Datos del sistema de notificación a nivel nacional (norte)

Cualquier persona con sospecha de varicela diagnosticada por un médico o cualquier persona en quien una prueba de laboratorio haya confirmado una infección aguda de varicela debe ser reportada a las autoridades sanitarias locales. La presentación de informes es obligatoria según los artículos. 6 y 7 de la Ley alemana de protección contra infecciones. La presencia de síntomas clínicos típicos de varicela (generalmente evaluados por un médico) con o sin confirmación de laboratorio o epidemiológica es necesaria para cumplir con la definición de referencia de un caso de varicela. Así, la notificación por parte de médicos y laboratorios es fundamental para la detección de casos de varicela. Todos los médicos involucrados en la atención del paciente (hospitalizados y ambulatorios) están obligados a informar dentro de las 24 horas siguientes a la sospecha clínica inicial.

Los datos del sistema de notificación a nivel nacional se recuperaron a través de la base de datos de notificación nacional y se recopiló información de los casos sobre edad (por años completos), sexo, fecha de notificación (por mes/año), estado federal de notificación y hospitalización. Como la notificación nacional de varicela se introdujo en marzo de 2013 y los datos de ese año están incompletos, solo incluimos casos desde 2014 en adelante.

Puede encontrar más información sobre el sistema de notificación nacional alemán en línea (en idioma alemán) [7].

Estimación de la incidencia de varicela específica por edad.

Extrapolación de la incidencia de varicela a partir de datos centinela (S)

Los datos centinela proporcionan el número de casos por mes por práctica participante. Para estimar la incidencia para toda la población, primero calculamos un índice mensual de paciente/práctica para cada estado federal. Este índice muestra el número de pacientes con varicela que han sido diagnosticados en promedio por consultorio centinela en ese mes y estado federal determinado. El método de utilizar índices de práctica para estimar las incidencias ha sido descrito por Zoch-Lesniak et al. en 2018 [4]. Suponiendo que los consultorios centinela son (en número de pacientes) representativos de todos los consultorios en ese estado federal, multiplicamos el índice paciente/práctica por el número total de consultorios en ese estado federal. Esto se hizo para cada categoría de práctica (médico médico versus pediátrico) por separado. La información sobre el número de consultorios por año en cada estado federal fue proporcionada a pedido por el registro alemán de médicos (“Deutsches Arztregister”). De este modo, se podría estimar el número total de casos para cada estrato de edad por mes por estado federal. Posteriormente, se sumó el número estimado de casos de todos los estados federales por mes, lo que dio como resultado el número total mensual estimado de casos para todo el país. Para el cálculo de las incidencias se utilizaron datos poblacionales del sistema de información de la Oficina Federal de Estadística. [8].

Como el cálculo de la incidencia para los datos Sentinel se basó en la muestra de médicos participantes a lo largo de los años, estas incidencias deberían considerarse estimaciones que van acompañadas de un cierto grado de incertidumbre, en contraste con las incidencias derivadas de muestras de la población total para la notificación y datos de reclamaciones de seguros.

Cálculo de la incidencia de varicela a partir de los datos de reclamaciones del seguro médico obligatorio (I)

El diagnóstico de varicela en este conjunto de datos se identificó con los respectivos códigos ICD-10. Como muchos pacientes con diagnóstico de varicela visitan a varios médicos o al mismo médico más de una vez, se anticiparon varias observaciones para cada paciente. Para este análisis, solo mantuvimos la primera observación en la que el diagnóstico de varicela de un paciente se clasificó como confirmado (“gesichert”) o recuperado (“Zustand nach”). Para calcular la incidencia se utilizaron datos de todos los afiliados al sistema de seguro médico obligatorio, estratificados por los grupos de edad mencionados. Para el grupo de edad de 0 a 14 años, se recopilan números de membresía para todo el grupo. No se disponía de datos sobre estratos de edad más detallados dentro de ese grupo. Como nuestros cálculos dependen del número específico de afiliados para nuestros estratos de edad, calculamos la fracción de asegurados de 0 a 14 años en relación con la población total de 0 a 14 años. Una vez que se obtuvo esa fracción, se multiplicó por la población total en nuestros estratos de edad preespecificados (es decir, <1, 1–4, 5–9, 10–14 años) para recibir el número de miembros específico del estrato.

Cálculo de la incidencia de varicela utilizando datos del sistema de notificación a nivel nacional (norte)

En este caso, no es necesario realizar ningún cálculo ya que las incidencias específicas por edad están disponibles y pueden extraerse de la base de datos de vigilancia nacional. [9].

Gestión de datos

Para la gestión de datos y cálculo de incidencias de Sentinel y datos de notificaciones se utilizó Microsoft Excel Versión 2010 y MS Access. El cálculo de incidencia de los datos de seguros, la creación de tablas, gráficos y pruebas estadísticas se realizaron en R utilizando RStudio (R Foundation for Statistical Computing y RStudio, Inc). Para una comparación más adecuada con los datos de reclamaciones de seguro médico obligatorio, los meses de cada año se estratificaron en trimestres para los datos del sistema de notificación a nivel nacional, así como para los datos centinela. Para una mejor comparación con los datos centinela, los otros dos conjuntos de datos fueron estratificados por edad equivalente a la estratificación centinela (< 1, 1–4, 5–9, 10–14, 15–19 and >= 20 años).

Protección de datos y autorización ética

No se recopiló nueva información sobre los pacientes. Todos los datos analizados ya habían sido recopilados en el momento en que comenzó el estudio. Todos los datos utilizados ya habían sido anonimizados antes de ser enviados al RKI (datos del sistema de notificación a nivel nacional y datos de reclamaciones de seguro médico obligatorio) o se recopilaron como datos anónimos y agregados (número de casos por mes por consultorio, por grupo de edad) en caso de los datos del centinela. El tamaño del grupo de cada unidad de datos agregados era tan grande que no permitía inferencias sobre ningún caso individual incluido. Los datos de Sentinel y los datos de reclamaciones de seguros médicos obligatorios no están disponibles públicamente. Los datos del sistema de notificación a nivel nacional están disponibles fácilmente (Enlace: https://www.rki.de/EN/Content/infections/epidemiology/SurvStat/survstat_node.html). Antes de que se recopilaran esos datos, ya se había obtenido el consentimiento informado y la autorización del comité de ética para Sentinel y los datos de reclamaciones de seguros de salud obligatorios. El procedimiento del estudio centinela y la presentación de datos centinela anonimizados fue probado y autorizado por el Comisionado Federal de Protección de Datos y por el Comité de Ética de Charité Berlin. En el caso de los datos de reclamaciones legales de seguros de enfermedad, la transmisión de datos con fines de análisis durante períodos de tiempo más largos desde las compañías de seguros de salud a las instituciones federales y estatales de informes de salud como el RKI está legitimada por el Código de la Seguridad Social V (SGB V). que entró en vigor en 2003.