Traumatismo facial grave relacionado con la vaca doméstica en un ganadero mayor en tratamiento anticoagulante

Las vacas lecheras son animales importantes en la industria ganadera a nivel mundial; sin embargo, se han informado muchas lesiones traumáticas causadas por vacas lecheras. [1-3]. La mayoría de las lesiones humanas reportadas causadas por vacas domésticas fueron traumatismos cerrados en el tronco. [3,4]. Al mismo tiempo, el trauma en pacientes adultos mayores aumenta con la edad y la incapacidad física [5]. Aunque la industria ganadera es fundamental incluso en los países desarrollados, tanto la mano de obra como el envejecimiento de la población se están acelerando [6,7]. En este sentido, un número cada vez mayor de granjeros mayores pueden sufrir un trauma severo por las vacas lecheras domésticas. Sin embargo, rara vez se han explorado los detalles del riesgo.

La anticoagulación es un medicamento esencial para el infarto cerebrovascular y la fibrilación auricular [8]. Si bien protege contra otros eventos tromboembólicos, siempre existe el riesgo de hemorragia. En caso de traumatismo, la anticoagulación aumenta el riesgo de sangrado, especialmente de traumatismo craneoencefálico [8]. En consecuencia, los adultos mayores con estas enfermedades subyacentes y bajo anticoagulación pueden tener un alto riesgo de lesiones graves. En este trabajo reportamos el caso de un ganadero mayor en tratamiento anticoagulante con trauma facial severo causado por una vaca lechera doméstica durante su trabajo rutinario.

Un varón de 83 años con antecedentes de fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca crónica y enfermedad renal crónica ingresó al servicio de urgencias con trauma facial y sangrado oral. Había estado tomando edoxabán para su condición subyacente. El paciente se dedicaba a la ganadería desde hacía 50 años. El día de su visita al hospital, se le había caído el broche del cinturón cerca de una vaca lechera sobre la cerca. Cuando se agachó para recuperarlo, la vaca se emocionó de inmediato. La vaca vecina también se excitó reactivamente y corrió hacia el paciente, y su cabeza golpeó la cara del paciente. El lado derecho de la cara del paciente estaba gravemente magullado y se observó sangrado en la boca. Al ingreso, siguiendo el abordaje de vía aérea, respiración, circulación, discapacidad y exposición (ABCDE), la vía aérea se mantuvo con habla y taquipnea con una frecuencia respiratoria de 24/minuto y una saturación de oxígeno normal del 100 % (aire ambiental) sin anomalías. se notó la auscultación torácica. La arteria radial se palpaba bien con presión arterial de 142/82 mmHg, pero se observaba taquicardia irregular leve con pulso de 116/minuto. La calificación de la escala de coma de Glasgow fue de 15 puntos y no se observó alteración de la conciencia; la temperatura corporal era de 37,7°C y se observó sangrado bucal. El examen físico reveló hinchazón prominente en la mejilla derecha, abrasión desde la mejilla derecha hasta el entrecejo, dientes fracturados y sangrado venoso por laceración gingival, y leve hinchazón del piso de la boca (Figura 1).

Un análisis de sangre realizado al ingreso reveló hemoglobina de 10,3 g/dL (rango normal: 13,7-16,8), plaquetas de células de 25,0 × 104/μL (rango normal: 15,8-34,8), tiempo de protrombina (PT) de 16,8 segundos (rango normal: 9,8-12,1 segundos), PT-relación normalizada internacional de 1,38 (rango normal: 0,88-1,09) y tiempo de tromboplastina parcial de 30,1 segundos (rango normal: 24,5-41 segundos). Una tomografía computarizada (TC) mostró fracturas de la mandíbula bilateral y del hueso nasal (Figura 2A2B).

La hemostasia se logró con taponamiento de gasa intraoral. Sin embargo, la hinchazón del piso de la boca empeoró con el tiempo. Por lo tanto, se realizó intubación traqueal profiláctica por el posible riesgo de obstrucción de la vía aérea. Ingresó a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para manejo de ventilador. Se suspendió el edoxabán para evitar un mayor sangrado progresivo.

La alimentación enteral se inició al tercer día por sonda nasogástrica. Después de que la inflamación mejoró, se realizó una hemiartroplastia mandibular del lado derecho al octavo día. Los fragmentos de fractura fueron reparados y fijados con placas y tornillos de bloqueo. La cirugía de tres horas se completó con un tubo de drenaje insertado alrededor del área frontal del cuello. Un análisis de sangre al octavo día reveló una hemoglobina de 7,4 g/dL, por lo que el paciente recibió una transfusión de cuatro unidades de glóbulos rojos. El paciente fue extubado al día siguiente tras constatar un estado sistémicamente estable. La alimentación oral se inició el noveno día. El edoxabán se reinició por vía oral al décimo día de hospitalización. El tubo de drenaje se retiró el día 13. Los puntos orales y cervicales se retiraron el día 15.

Como prueba de función cognitiva, el 10º día se realizó el Mini-Mental State Examination (MMSE). La puntuación inicial del paciente fue de 19 puntos, que mejoró a 27 el día 16. El día 20, fue trasladado a la sala de rehabilitación para continuar con la rehabilitación a largo plazo. Finalmente, se valoró positivamente la función bucal y deglutoria del paciente, siendo dado de alta a los 50 días sin secuelas.

Se han reportado varias consecuencias de los conflictos entre humanos y animales de la ganadería. Algunos ejemplos incluyen la pérdida de productividad debido a daños a la infraestructura y el tiempo, el costo financiero de la seguridad del agricultor, pérdidas laborales debido a traumatismos, enfermedades zoonóticas y estrés psicológico. [1]. El ganado que más comúnmente causa lesiones a los humanos es el ganado bovino, equino y ovino. [1]. Los traumatismos relacionados con el ganado incluyen fracturas, esguinces, contusiones, lesiones contundentes, cortes y daños en los órganos. [1,9].

Aunque el paciente era un granjero habilidoso, sufrió un traumatismo facial grave por una vaca lechera doméstica. En los traumatismos relacionados con el ganado, los toros pueden causar lesiones mediante patadas, cabezazos y pisotones. [3]. Las lesiones más frecuentes de los toros se localizan en las extremidades inferiores, perineo y abdomen [10]. Sin embargo, el trauma cerrado es común en las vacas lecheras, ya que los cuernos generalmente se extraen poco después del nacimiento. [11]. También pueden ocurrir daños en órganos, tejidos blandos y vasculares. [6,10,11]. Teniendo en cuenta la estructura corporal y el tamaño del ganado, una colisión de su cabeza y cuello con el abdomen y las extremidades inferiores de un ser humano puede ser la etiología principal. Por lo tanto, aunque en la zona de la cabeza y el cuello no se pueden esperar partes lesionadas, se han reportado varios casos de ataques de ganado mientras la víctima estaba sentada o trabajando, al igual que en nuestro caso. [3]. Aunque los informes anteriores de traumatismos relacionados con el ganado indican que los casos graves pueden requerir cuidados intensivos, se ha informado que la tasa de mortalidad es de aproximadamente el 1 %. [6]. Sin embargo, aunque raras, las lesiones en la cabeza y el cuello del ganado pueden ser graves. [6]. Además, el trauma facial puede causar obstrucción de las vías respiratorias, lo que requiere cuidados intensivos. [12,13]. El presente caso fue una lesión exclusivamente facial, pero nuestro paciente requirió intubación y manejo ventilatorio.

Los anticoagulantes incluyen heparina, warfarina y anticoagulantes orales directos (DOAC). En los últimos años, la warfarina ha sido reemplazada por los ACOD en algunos casos porque no requieren monitoreo de rutina y tienen menos complicaciones hemorrágicas [8]. Sin embargo, todavía se ha informado el riesgo de sangrado en el uso de DOAC. [14]. Por lo tanto, cuando se trata de un trauma, los pacientes que toman DOAC también deben ser tratados con cuidado. La población de personas mayores que reciben DOAC por fibrilación auricular es grande y está creciendo, y a menudo continúan realizando trabajo físico mucho más allá de la edad de jubilación. [15]. El trauma facial entre esta población justifica la protección temprana de las vías respiratorias por parte de los médicos de emergencia, considerando que las vías respiratorias están comprometidas debido al sangrado progresivo y la hinchazón alrededor del cuello.

Las fracturas de la mandíbula se clasifican según el lugar de la fractura en parte mentoniana, cuerpo del hueso, ángulo mandibular, rama mandibular, proceso muscular y proceso articular. [16]. El tratamiento quirúrgico está indicado en casos de fracturas mandibulares con fragmentos de fractura desviados, fracturas abiertas, fracturas multilineales, fracturas conminutas y atrofia de la mandíbula desdentada con pérdida de masa y calidad ósea y en los casos en los que existe la preocupación de que el tratamiento no percutáneo no permitir la recuperación adecuada de la forma y la función o la curación por fusión ósea [17]. Además, la intervención quirúrgica puede permitir la recuperación de la función oral y maxilofacial, y los pacientes pueden reincorporarse a la vida social mucho antes que con el tratamiento conservador. [17,18]. En el presente caso, el resultado funcional tras el tratamiento quirúrgico también fue bueno.

Dado el aumento de lesiones en ocupaciones que involucran vacas, la prevención de traumatismos es esencial [1]. Es necesario gestionar los factores animales en el conflicto humano-ganadero. Por ejemplo, las vacas no pueden reconocer los objetos cercanos de inmediato, por lo que ponerse en cuclillas repentinamente frente a ellas puede excitarlas. [1]. Por lo tanto, se debe evitar agacharse frente a una vaca y acercarse sin previo aviso. Además, el uso de equipo de protección es fundamental para prevenir traumatismos craneales graves. [3].

Nuestro paciente solía tener cuidado de mantener una distancia considerable de las vacas, pero debido al accidente de dejar caer sus artículos, calculó mal la situación y no pudo tomar las medidas adecuadas y evitar el trauma. Aunque el paciente no tenía demencia, teniendo en cuenta su edad, la disminución de la función física y el deterioro de la capacidad de juicio asociados con el envejecimiento pueden haber contribuido a su lesión grave. Se informó que el trauma durante el trabajo agrícola fue más común en hombres mayores, y los factores humanos en el trauma relacionado con animales pueden involucrar los aspectos cognitivos y funcionales físicos del paciente. [3,18]. Dado el envejecimiento de la población de ganaderos, casos similares deberían recibir atención.

Presentamos un caso de trauma facial severo causado por una vaca lechera en un ganadero mayor mientras tomaba anticoagulantes orales. El traumatismo facial en personas que reciben tratamiento con anticoagulantes justifica la protección temprana de las vías respiratorias por parte de los médicos de urgencias. El riesgo de trauma en la industria ganadera puede aumentar debido a la disminución de las funciones físicas y de juicio asociadas con el envejecimiento. Además, dado que los traumatismos de cabeza y cuello por parte del ganado pueden evolucionar de forma severa, se deben tomar medidas preventivas para proteger estas áreas, especialmente en los ganaderos de edad avanzada.

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