Una mujer de 53 años fue ingresada en el hospital con antecedentes de fiebre persistente. Aproximadamente tres semanas antes de su admisión, comenzó a experimentar fiebres que oscilaban entre 37.8°C y 38.9°C, acompañadas de escalofríos y dolores musculares. Estas fiebres ocurrían casi a diario, inicialmente por la noche, pero más recientemente también por la mañana, y respondían parcialmente a ibuprofeno y paracetamol. Alrededor de una semana después del inicio de la fiebre, desarrolló una erupción roja, no pruriginosa ni elevada, que comenzó en el pecho y la espalda, extendiéndose finalmente a las piernas y los brazos. También informó de dolor en las articulaciones de los hombros, codos, rodillas y caderas, junto con dolores musculares en la parte superior de los brazos. La paciente tenía antecedentes de fibrilación auricular tras ablación, hipertensión, hiperlipidemia y asma.
En la mañana de su ingreso hospitalario, experimentaba un aumento del dolor articular, que fluctuaba y se asociaba a rigidez. No había factores significativos que aliviaran o exacerbaran el dolor, y este no respondió al ibuprofeno. Una fiebre de 40°C la llevó a visitar el servicio de urgencias.
Una revisión de sistemas fue positiva para náuseas, disminución del apetito, ligera pérdida de peso, dolores de cabeza, tos leve no productiva y dolor de garganta que se resolvió después de unos días. Negó haber viajado recientemente fuera del estado, haber sufrido picaduras de insectos, fumar o consumir drogas. Tiene un perro y había alimentado a un pájaro exótico, pero no informó de otras exposiciones significativas a animales. Había visitado un safari en coche varias veces en los meses anteriores con las ventanillas del coche normalmente cerradas.
Su examen físico reveló una leve sensibilidad en los codos, las rodillas y las caderas, sin inflamación ni calor al tacto, y presentaba un rango de movimiento normal. Se observaron manchas eritematosas que palidecían a la presión en el pecho, el tronco, la espalda, la parte superior de los brazos y las piernas. Los análisis de laboratorio mostraron un recuento elevado de glóbulos blancos y marcadores inflamatorios, con una PCR de 4.3 mg/dL y una VSG de 63 mm/hr.
Sus pruebas de función renal y hepática fueron normales, al igual que los niveles de complemento. La proteína M fue positiva para IgM lambda. La ferritina estaba ligeramente elevada en 267 ng/mL y el ANA era de 1:320.
Otras serologías autoinmunes, incluyendo ENA y ANCA, fueron negativas. Las imágenes de tomografía computarizada angiográfica de su tórax, abdomen y pelvis no revelaron hallazgos significativos. Estos estudios se ordenaron para evaluar lesiones parenquimatosas como abscesos o afectación aórtica, incluyendo aortitis.
¿Qué le está sucediendo a esta paciente?
Desde una perspectiva reumatológica, se consideró una enfermedad viral aguda como el parvovirus B19 debido a las fiebres, anemia y dolor articular de la paciente, aunque el parvovirus normalmente causa afectación de las articulaciones pequeñas. Dada la erupción, la fiebre y la proteína M positiva, también se consideró el síndrome de Schnitzler, aunque este se asocia típicamente con urticaria neutrofílica y la proteína M es IgM kappa.
La función hepática normal de la paciente y la ferritina solo ligeramente elevada hicieron que la enfermedad de Still de inicio en la edad adulta fuera poco probable. Aunque no se había encontrado una infección clara, sus colegas de Enfermedades Infecciosas iniciaron antibióticos, y su fiebre se resolvió, lo que sugiere una etiología infecciosa bacteriana. Las pruebas de PCR de Anaplasma y Babesia fueron negativas, al igual que el IgG para la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas. Sin embargo, el Western blot de Lyme para IgG e IgM fue positivo.
Con la terapia antibiótica, su dolor articular y su erupción mejoraron, lo que respaldó el diagnóstico de enfermedad de Lyme en el contexto de serologías positivas. Fue tratada con un curso de cuatro semanas de doxiciclina. El dolor articular y la fiebre de la paciente se resolvieron con antibióticos, lo que convierte a la enfermedad de Lyme en el diagnóstico más probable.
Comentario
Este caso ilustra una presentación inusual de la enfermedad de Lyme. La fiebre en la enfermedad de Lyme suele ser de bajo grado y se produce en las etapas localizadas tempranas y diseminadas tempranas, a menudo junto con el eritema migrans o como parte de un síndrome similar al viral. Las fiebres altas o intermitentes no son típicas de la enfermedad de Lyme y deben llevar a considerar diagnósticos alternativos o coinfecciones con otros patógenos transmitidos por garrapatas, como Anaplasma o Babesia, aunque estos no estaban presentes en esta paciente según las pruebas adicionales.
La erupción en la enfermedad de Lyme suele ser el eritema migrans, que comienza como una única lesión expansiva en el sitio de la picadura de la garrapata. En la enfermedad de Lyme diseminada temprana, pueden desarrollarse múltiples lesiones de eritema migrans en sitios distantes, pero una erupción difusa y no anular no es típica. La erupción generalizada y las fiebres altas de esta paciente fueron atípicas para la enfermedad de Lyme.
Esto destaca la importancia de considerar un diagnóstico diferencial amplio y de ser conscientes del potencial de presentaciones atípicas en áreas endémicas.
Los casos de enfermedad de Lyme están en aumento, con un aumento significativo en los últimos años. En 2023, Ohio informó 1.301 casos confirmados, más del doble de los 554 casos informados en 2022. La vigilancia de la enfermedad de Lyme en la región seguirá siendo importante.
