Un nuevo análisis del ensayo clínico DanGer Shock revela que el beneficio en la supervivencia asociado al uso del dispositivo Impella CP (Abiomed) en pacientes con shock cardiogénico relacionado con un infarto agudo de miocardio (STEMI) disminuye a medida que aumenta el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la aleatorización del tratamiento.
Presentados en la reunión de 2024 del Colegio Americano de Cardiología, los resultados iniciales del ensayo DanGer Shock demostraron una reducción relativa del 26% en la mortalidad a los 180 días, pasando de un 59% a un 46% con el uso del dispositivo de asistencia circulatoria mecánica en comparación con el tratamiento estándar. Desde entonces, se han realizado análisis adicionales para comprender mejor los resultados en relación con el seguimiento a 10 años, la población elegible, el riesgo de sangrado y la función hemodinámica y renal.
La investigadora principal, Lisette Okkels Jensen, MD, DMSci, PhD (Hospital Universitario de Odense, Dinamarca), explicó que el objetivo de este último análisis era determinar si el dispositivo Impella era igualmente efectivo en pacientes que consultaron tardíamente en comparación con aquellos que recibieron atención temprana.
Si bien se han logrado algunos avances en la reducción de los retrasos en la reperfusión primaria en el contexto del STEMI, los retrasos en el tratamiento en pacientes con shock cardiogénico han recibido menos atención. La mortalidad en estos casos complejos se mantiene entre el 40% y el 50%. Existe evidencia observacional que sugiere que una atención más rápida mejora la hemodinámica y la supervivencia, aunque aún no se comprende completamente la magnitud de estos retrasos y qué grupos de pacientes experimentan demoras en la atención.
La Dra. Jensen advirtió que este análisis secundario no fue aleatorizado ni diseñado para comparar los resultados en función del tiempo, pero señaló que no es sorprendente que “cuanto más tiempo transcurre, más profundo es el shock cardiogénico y más difícil es para la terapia médica, además del Impella, ser efectivos”.
Resultó inesperado que las mujeres, los pacientes de mayor edad y aquellos que fueron trasladados desde otros hospitales estuvieran sobrerrepresentados en los grupos con mayores retrasos. La Dra. Jensen enfatizó la importancia de diagnosticar a estos pacientes lo antes posible y trasladarlos a un centro con la capacidad de ofrecer el tratamiento con Impella, además de la angioplastia primaria.
Algunos de los resultados podrían estar relacionados con el hecho de que no todos los pacientes presentaban un shock cardiogénico severo al momento de la angioplastia primaria, sino que lo desarrollaron posteriormente. Sin embargo, no se observó una interacción significativa entre la etapa del shock según la clasificación SCAI y la mortalidad en relación con los retrasos.
La Dra. Jensen destacó dos mensajes clave del estudio: la necesidad de agilizar el acceso de los pacientes a hospitales con los recursos adecuados y la observación de que, si bien la supervivencia es mejor con Impella en pacientes con STEMI y shock cardiogénico, este beneficio disminuye a medida que aumentan los tiempos de espera.
Un Argumento en Contra de la Espera Pasiva
El análisis actual incluyó a 345 de los 355 participantes del ensayo, clasificándolos en cuartiles según el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la aleatorización al dispositivo de asistencia ventricular percutánea o al tratamiento estándar. La aleatorización se basó en el momento en que se produjo el shock cardiogénico, ya sea antes, durante o después de la angioplastia; los retrasos más cortos se observaron en los pacientes que recibieron Impella antes de la angioplastia.
En general, los retrasos más prolongados se observaron en pacientes trasladados desde otros hospitales, mientras que una mayor proporción de pacientes con tiempos más cortos fueron resucitados antes de la aleatorización. No hubo diferencias significativas entre los cuartiles en los niveles de lactato al momento de la aleatorización, la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), la etapa del shock según la clasificación SCAI, la ubicación del infarto (STEMI anterior o no anterior), la lesión culpable, el flujo TIMI, la presencia de enfermedad multivessel o la revascularización completa durante la angioplastia inicial. Además, no hubo cambios significativos en los tiempos de espera durante el período de 10 años de reclutamiento del ensayo DanGer Shock.
Las tasas de mortalidad a los 180 días aumentaron progresivamente con los retrasos más prolongados (p = 0.002, log-rank):
- Cuartil 1 (0-140 minutos): 36%
- Cuartil 2 (141-248 minutos): 53%
- Cuartil 3 (249-650 minutos): 59%
- Cuartil 4 (> 651 minutos): 62%
Los pacientes con mayores retrasos presentaron características diferentes. Tendían a ser mayores, con una edad mediana que oscilaba entre los 66 años en el cuartil más bajo y los 71 años en el más alto (p = 0.005). También era más probable que fueran mujeres, con una proporción que aumentó del 15% al 34% en los diferentes cuartiles (p = 0.006).
Aun ajustando por edad y género, la mortalidad fue mayor con retrasos más prolongados (OR 1.28 por duplicación del tiempo; IC del 95%: 1.10-1.51) y menor con el uso de Impella (OR 0.53; IC del 95%: 0.33-0.86).
Al combinar los tres cuartiles inferiores de retraso, el uso de Impella se asoció con una reducción significativa en la mortalidad a los 180 días (OR 0.51; IC del 95%: 0.31-0.84). En el cuartil más alto, no se observó un beneficio para la supervivencia (OR 0.92; IC del 95%: 0.38-2.22). Sin embargo, la interacción no alcanzó significancia estadística, con un valor de p de 0.26.
Los investigadores concluyen que, en casos de infarto agudo de miocardio complicado por shock cardiogénico, la espera pasiva es perjudicial para el paciente, señalando una “ventana de oportunidad” para colocar una bomba de flujo microaxial e iniciar otros tratamientos de soporte. Por lo tanto, abogan por un énfasis en el reconocimiento temprano del shock cardiogénico y en dirigir a los pacientes a centros especializados con la capacidad de ofrecer una atención más avanzada.
