Desde que Larry Wilkewitz se jubiló hace más de 20 años de una empresa de productos de madera, ha tenido un plan Medicare Advantage comercial de la aseguradora Humana.
Pero hace dos años, escuchó sobre Peak Health, un nuevo plan Advantage iniciado por el West Virginia University Health System, donde sus médicos ejercen. Era más económico y ofrecía una atención más personalizada, además de beneficios adicionales como un subsidio para medicamentos de venta libre. Estos beneficios son más importantes que nunca, dijo, ya que está en tratamiento contra el cáncer.
“Decidí probarlo”, dijo Wilkewitz, de 79 años. “Si no me gustaba, podía volver a Humana o lo que fuera después de un año”.
Se mantiene con Peak Health. Los miembros de los planes Medicare Advantage, una alternativa de gestión privada al programa Medicare del gobierno, pueden cambiar de plan hasta finales de marzo.
Ahora, entrando en su tercer año, Peak Health ha triplicado su inscripción en comparación con el año pasado, superando los “10,000”, según Amos Ross, su presidente. Se expandió de 20 condados a 49, dijo, y se extendió a partes del oeste de Pensilvania por primera vez.
Aunque los planes de propiedad hospitalaria representan una pequeña parte del mercado de Medicare Advantage, su inscripción continúa creciendo, lo que refleja el aumento general de los miembros de Advantage. De los 62.8 millones de beneficiarios de Medicare elegibles para unirse a los planes Advantage, el 54% se inscribió el año pasado, según KFF, la organización sin fines de lucro de información sobre salud que incluye a KFF Health News. Si bien el número de planes Advantage de propiedad de sistemas hospitalarios es relativamente estable, Mass General Brigham en Boston y otros están expandiendo sus áreas de servicio y los tipos de ofertas de planes.
Los sistemas de salud han incursionado en el negocio de los seguros durante años, pero no es para todos. MedStar Health, que atiende el área metropolitana de Washington, D.C., dijo que cerró su plan Medicare Advantage a fines de 2018, citando pérdidas financieras.
“Es mucho trabajo”, dijo Ross, quien pasó más de una década en la industria comercial de seguros de salud.
Como cualquier otra aseguradora, los hospitales que ingresan al negocio necesitan una infraestructura de apoyo para inscribir a los pacientes, registrar a los proveedores, dispensar recetas, procesar reclamos, contratar personal y, lo más importante, asegurar a los reguladores estatales que tienen una reserva de dinero para pagar los reclamos. Una vez que obtienen una licencia de seguro estatal, necesitan la aprobación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid federales para vender pólizas de Medicare Advantage. Algunos sistemas se afilian o crean una subsidiaria de seguros, y otros hacen la mayor parte del trabajo por sí mismos.
Kaiser Permanente, el sistema de salud sin fines de lucro más grande del país por ingresos, comenzó un plan Medicare experimental en 1981 y ahora tiene casi 2 millones de personas inscritas en docenas de planes Advantage en ocho estados y el Distrito de Columbia. El Departamento de Justicia anunció el 14 de enero que KP había aceptado pagar $556 millones para resolver acusaciones de que sus planes Advantage facturaron fraudulentamente al gobierno por aproximadamente $1 mil millones durante un período de nueve años.
El año pasado, UCLA Health introdujo dos planes Medicare Advantage en el condado de Los Ángeles, el condado más poblado de los Estados Unidos. Otros planes de propiedad hospitalaria nuevos han surgido en áreas rurales menos rentables.
“Estas son comunidades a las que ha sido muy difícil para las aseguradoras ingresar”, dijo Molly Smith, vicepresidenta de política pública del grupo de la Asociación de Hospitales Estadounidenses.
Pero los planes Advantage ofrecidos por los hospitales tienen un nombre familiar y de confianza. No tienen que mudarse a la ciudad, porque sus propietarios, los hospitales, nunca se fueron.
Rupturas Difíciles
Los planes Medicare Advantage generalmente restringen a sus miembros a una red de médicos, hospitales y otros profesionales clínicos que tienen contratos con los planes para atenderlos. Pero si los hospitales y los planes no pueden ponerse de acuerdo en renovar esos contratos, o cuando surgen disputas, a menudo provocadas por retrasos en los pagos, denegaciones o reglas de autorización previa onerosas, los proveedores de atención médica pueden retirarse.
Estas rupturas, junto con las terminaciones planificadas y los recortes de áreas de servicio, obligaron a más de 3.7 millones de inscritos de Medicare Advantage a tomar una decisión difícil el año pasado: encontrar un nuevo seguro para 2026 que sus médicos acepten o, si es posible, mantener su plan pero encontrar nuevos médicos.
Aproximadamente 1 millón de estos pacientes varados tenían cobertura de UnitedHealthcare, la aseguradora más grande del país. En una actualización de ganancias de julio para analistas financieros, el director financiero John Rex culpó a los hospitales por la retirada de la compañía, donde “la mayoría de los encuentros se están intensificando en servicios y cuestan más”.
La turbulencia en el mercado de seguros comerciales ha afectado a los pacientes y a sus proveedores. A veces, las disputas contractuales se han librado abiertamente, con pacientes ansiosos en medio recibiendo advertencias de ambas partes culpándose mutuamente por el inminente fin de la cobertura.
Cuando Fred Neary, de 88 años, supo que sus médicos en el sistema Baylor Scott & White Health en el centro y norte de Texas dejarían su plan Medicare Advantage, temió que lo mismo pudiera volver a suceder si se unía a un plan de otra aseguradora comercial. Entonces descubrió que el sistema de 53 hospitales tenía su propio plan Medicare Advantage. Se inscribió en 2025 y mantiene el plan este año.
“Era muy importante para mí no tener que preocuparme por cambiar a otro plan porque no aceptarían a mis médicos de Baylor Scott & White”, dijo.
Eugene Rich, investigador principal de Mathematica, un grupo de investigación de políticas de salud, dijo que los planes Medicare Advantage de los sistemas hospitalarios ofrecen “mucha estabilidad para los pacientes”.
“De repente no descubrirá que su médico de atención primaria o su cardiólogo ya no están en el plan”, dijo.
Un estudio de Health Affairs coautorado por Rich en julio encontró que la inscripción en planes Advantage de propiedad de sistemas hospitalarios creció más rápido que la inscripción de Medicare tradicional por primera vez en 2023, aunque no tan rápido como el aumento general de las inscripciones para todos los planes Advantage.
El masivo sistema UCLA Health introdujo sus dos planes Medicare Advantage en el condado de Los Ángeles en enero de 2025, a pesar de que los pacientes ya tenían una lista de más de 70 planes Advantage para elegir. Antes de lanzar el plan, la Junta de Regentes de la Universidad de California discutió sus méritos en una reunión de noviembre de 2024. Las actas de la reunión ofrecen una visión poco común de una conversación que los sistemas hospitalarios privados normalmente mantendrían a puerta cerrada.
“A medida que un número creciente de pacientes inscritos en Medicare recurren a nuevos planes Medicare Advantage, la experiencia de UC Health con estos nuevos planes no ha sido buena, ni para los pacientes ni para los proveedores”, dicen las actas, resumiendo los comentarios de David Rubin, vicepresidente ejecutivo de UC Health.
Las actas también describen los comentarios de Jonathon Arrington, director financiero de UCLA Health. “A lo largo de los años, para atender a los pacientes de Medicare Advantage, UCLA ha celebrado numerosos contratos con otros pagadores, y estos contratos generalmente no han funcionado bien”, dicen las actas. “Cada dos o tres años, UCLA se encuentra terminando un contrato y firmando uno nuevo. Los pacientes han sido leales a UCLA, algunos pasando por tres iteraciones de contratos cancelados para permanecer en UCLA Health”.
Costos para los Contribuyentes
CMS paga a los planes Advantage una cantidad fija mensual para atender a cada inscrito en función de la condición de salud y la ubicación del miembro. En 2024, el gobierno federal pagó a los planes Advantage una estimación de $494 mil millones para atender a los pacientes, según la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, que supervisa el programa para el Congreso.
La comisión dijo este mes que proyecta que en 2026, a las aseguradoras se les pagará un 14%, o alrededor de $76 mil millones, más de lo que habría costado a Medicare administrado por el gobierno atender a pacientes similares.
Muchos legisladores demócratas han criticado los sobrepagos a las aseguradoras de Medicare Advantage, aunque el programa cuenta con el apoyo bipartidista del Congreso debido a su creciente popularidad entre los beneficiarios de Medicare, a quienes a menudo atraen la atención dental y otra cobertura no disponible a través de Medicare tradicional.
Siempre que el Congreso amenaza con recortes, las aseguradoras afirman que estos generosos pagos federales son esenciales para mantener a flote los planes Medicare Advantage. Los planes Advantage de UCLA Health necesitarán al menos 15,000 miembros para ser financieramente sostenibles, según las actas de la reunión. Los datos de CMS indican que 7,337 pacientes se inscribieron en 2025.
Un estudio publicado en JAMA Surgery en agosto comparó a los pacientes en Medicare Advantage comercial que se sometieron a una cirugía mayor con aquellos cubiertos por planes Medicare Advantage de propiedad de su hospital. El último grupo tuvo menos complicaciones, dijo el coautor Thomas Tsai, profesor asociado en el Departamento de Política y Gestión de Salud de la Escuela de Salud Pública de Harvard T.H. Chan.
Smith, de la Asociación de Hospitales Estadounidenses, no se sorprende. Cuando las aseguradoras y los hospitales no están en lados opuestos, dijo, la prestación de atención puede ser más fluida. “Existe más flexibilidad para administrar los dólares de la prima para cubrir servicios que quizás no estarían cubiertos de otra manera”, dijo Smith.
Pero Tsai advierte a las personas mayores que los planes Medicare Advantage de propiedad hospitalaria operan bajo las mismas reglas que los administrados por las compañías de seguros comerciales. Dijo que los pacientes deben considerar si los beneficios adicionales de los planes Advantage “valen la pena el intercambio de redes de proveedores potencialmente estrechas y una gestión del uso más estricta de la que obtendrían de Medicare tradicional”.
En Texas, Neary espera que la relación más estrecha entre sus médicos y su plan de seguro signifique que haya menos posibilidades de que se rechacen las facturas por su atención médica.
“No creo que me encuentre en una situación en la que no proporcionen cobertura si uno de sus propios médicos recomienda algo”, dijo.
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