La aprobación de la One Substantial Beautiful Bill Act (OB3) el 4 de julio de 2025, representa un cambio significativo en la política de Medicaid. Para las organizaciones de salud tribales, las implicaciones son inmediatas: la nueva ley remodelará el flujo de financiamiento que sustenta a las clínicas, la fuerza laboral y los resultados de salud comunitarios.
Las organizaciones de salud tribales se verán significativamente afectadas por la nueva ley en dos frentes. En primer lugar, OB3 reduce el gasto federal en Medicaid en aproximadamente $1 billón de dólares durante 10 años, lo que significa que los pagos a hospitales, clínicas o residencias de ancianos disminuirán en los próximos años. Medicaid es una fuente crítica de ingresos para las organizaciones de salud tribales, representando más del 60% del presupuesto de una instalación en algunos casos. El gobierno federal reembolsa a los estados el 100% de los pagos realizados al Servicio de Salud Indio (IHS) y a las instalaciones de salud tribales por pacientes elegibles para Medicaid, pero esto no protegerá a los sistemas tribales de los efectos de los recortes generales del programa. Esto impactará directamente el presupuesto y los resultados financieros de una organización de salud tribal.
El segundo problema es el acceso. OB3 reduce significativamente el número de personas elegibles para Medicaid, lo que tendrá un impacto desproporcionado en las organizaciones de salud tribales. Casi tres millones de nativos americanos están inscritos en Medicaid o en el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP) estrechamente relacionado. La Kaiser Family Foundation estima que el 35% de los pacientes no ancianos, incluido el 52% de los niños, atendidos por entidades de salud tribales están asegurados a través de Medicaid o CHIP. En muchas organizaciones tribales, Medicaid representa actualmente aproximadamente dos tercios de los ingresos de terceros. Los miembros de las tribus también dependen de Medicaid para pagar la atención médica fuera de la clínica tribal sin endeudarse significativamente.
¿Cómo afectarán los recortes de Medicaid de OB3 a las finanzas de las organizaciones de salud tribales?
Los recortes a la elegibilidad y al acceso a Medicaid impactarán la salud financiera de una organización de salud tribal. Los reembolsos de Medicaid, según lo establecido en el Memorando de Entendimiento entre CMS e IHS, no han sido específicamente el objetivo. Sin embargo, la elegibilidad de los pacientes para calificar para Medicaid sí lo ha sido. El Aviso del Registro Federal de IHS para el año calendario 2026 incluye las siguientes tarifas publicadas:
Tasas de reembolso de IHS CMS, Año Calendario 2026
Estas tarifas de reembolso (o tarifas de encuentro) se consideran integrales, y todos los servicios auxiliares proporcionados al paciente durante esa visita, como análisis de laboratorio, radiología o visitas a la farmacia, están cubiertos como parte de la tarifa integral. Al mismo tiempo, los pacientes de Medicaid pueden tener múltiples encuentros en un mismo día. Por ejemplo, si un paciente visita la clínica para una cita con un médico de atención primaria para un examen de bienestar anual y luego consulta a un dermatólogo, la visita se contará como dos encuentros separados. Cada agencia de Medicaid estatal regula el número máximo de encuentros por día, que generalmente oscila entre tres y cinco encuentros reembolsables por día.
¿Qué disposiciones de OB3 tendrán el mayor impacto en la salud tribal?
Basándonos en nuestra experiencia y análisis de las disposiciones de OB3, hemos categorizado los riesgos para las organizaciones de salud tribales por la probabilidad de impacto financiero. Los riesgos más altos tienen el potencial de ser más perjudiciales financieramente para las organizaciones de atención médica tribales. Los riesgos mixtos contienen efectos tanto positivos como negativos. Los riesgos bajos aún vale la pena rastrearlos; sin embargo, en este momento, creemos que su impacto en los presupuestos y los resultados finales es mínimo.
Riesgo más alto: Acceso
El impacto más significativo de la ley en las organizaciones de salud tribales proviene de las numerosas disposiciones que reducen el número de adultos que califican para Medicaid, particularmente en los estados de expansión de Medicaid. La legislación limita la elegibilidad de varias maneras.
En primer lugar, ahora es ilegal que los inmigrantes indocumentados con seguro de Medicaid permanezcan inscritos. Esto creará más pacientes sin seguro para las clínicas que han estado atendiendo a pacientes indocumentados. En segundo lugar, los adultos de entre 19 y 67 años que pertenecen al grupo de expansión (aquellos que residen en estados que han adoptado la expansión de Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) y tienen ingresos entre el 100% y el 138% del nivel de pobreza federal) deben cumplir con nuevos requisitos de trabajo. El proyecto de ley incluye disposiciones que eximen a los nativos americanos de este requisito adicional; sin embargo, para las clínicas que atienden a beneficiarios no nativos, este requisito podría ser significativo.
Otro impacto significativo en la sostenibilidad financiera de las clínicas es la disposición que exige a los estados imponer un copago de hasta $35 por servicio a los adultos en expansión de Medicaid con ingresos entre el 100% y el 138% del nivel de pobreza federal a partir del 1 de octubre de 2028. Si bien la mayoría de las clínicas tribales brindan solo atención primaria y de salud mental, que están exentas del requisito, aquellas clínicas con especialistas visitantes se verán afectadas.
Como nota positiva, esto podría resultar en que menos beneficiarios nativos busquen servicios de atención médica en clínicas comunitarias no tribales. Sin embargo, también podría resultar en un aumento del gasto en Atención Adquirida/Referida (PRC), lo que afectaría las referencias de los beneficiarios nativos a especialistas externos.
Las primas sirven como una barrera para obtener y mantener la cobertura de Medicaid para las personas de bajos ingresos. El copago también está asociado con una reducción en el uso de la atención, peores resultados de salud y un aumento de la deuda médica. El copago podría obligar a muchos pacientes actualmente inscritos a posponer o aplazar la atención, lo que podría afectar su futura elegibilidad. La tarifa adicional también podría sobrecargar al personal de la clínica, que deberá ser capacitado para verificar la elegibilidad por adelantado e implementar prácticas de pago por adelantado más agresivas o prácticas de cobro por la parte posterior.
Los nativos americanos están exentos del nuevo requisito de que el estado de Medicaid de un paciente se verifique al menos cada dos años para seguir siendo elegible para la cobertura.
Riesgo mixto: Recortes de programas
Los sistemas de atención médica tribales no están exentos de los recortes generales de financiamiento de Medicaid; por lo tanto, estas reducciones pueden obligar a tomar decisiones difíciles con respecto al personal, los servicios ofrecidos y el crecimiento del programa.
En el lado positivo, el proyecto de ley ofrece a las organizaciones de atención médica tribales la oportunidad de solicitar fondos a través del Programa de Transformación de la Salud Rural (RHTP), un programa federal que pone a disposición $50 mil millones de 2026 a 2030 para apoyar una atención médica rural más eficaz y sostenible en todo el país. Sin embargo, es poco probable que esta financiación compense por completo las pérdidas de Medicaid.
Las exenciones existentes para compartir costos de Medicaid para los servicios a través de IHS, Tribal o proveedores de salud urbana indios permanecen vigentes.
Riesgo bajo: Tasas de encuentro
OB3 no indica que la tasa de encuentro negociada entre IHS/CMS se reducirá o cambiará. De manera similar, no esperamos que cambie la definición de lo que constituye un encuentro de Medicaid reembolsable. Además, debido a que están cubiertos por otros programas federales, las clínicas no deberían esperar ningún cambio en el número de niños y mujeres embarazadas elegibles para Medicaid.
¿Cómo afectará OB3 el reembolso de la atención a largo plazo para las organizaciones de salud tribales?
Los impactos financieros más significativos de OB3 en las organizaciones de salud tribales provendrán de atender a menos pacientes elegibles para Medicaid. Las tarifas de reembolso para las organizaciones de salud tribales generalmente no se ven afectadas por esta legislación, pero la única excepción es la atención a largo plazo. Si bien la atención a largo plazo no es un beneficio cubierto por IHS, algunas tribus brindan estos servicios utilizando sus propios fondos tribales. Las organizaciones de salud tribales generalmente financian esta atención a través de tarifas de reembolso “mejoradas”, un mecanismo empleado por estados específicos que han modificado las tarifas de reembolso federales para beneficiar a las líneas de servicio o grupos de instalaciones. Bajo OB3, esas tarifas de reembolso volverán a las tarifas federales.
Por ejemplo, en Arizona, Medicaid regular paga un promedio de $422 por día por pacientes de atención a largo plazo. Con el reembolso mejorado de Arizona para la atención a largo plazo a las organizaciones tribales, la tarifa promedio por día salta a $725 para los hogares de ancianos tribales. Con la disminución del reembolso, la carga financiera de operar estos hogares de ancianos tribales recaerá en las tribus.
Para ilustrar el impacto potencial, recientemente ayudamos con un estudio de viabilidad financiera para un nuevo hogar de ancianos propuesto para una organización tribal, que mostró que el 80% de los ingresos generados por el hogar de ancianos provienen de Medicaid. Con una tarifa de $725 por día, una instalación de 60 camas tendría un flujo de caja anual positivo; sin embargo, no sería suficiente para liquidar por completo la deuda necesaria para construir la instalación. Con la disminución a $422 por día, esta instalación resultaría en un flujo de caja anual neto negativo o cero de las operaciones.
Tomar decisiones financieras sólidas en respuesta a los cambios de OB3
La aprobación de OB3 señala una nueva era de desafíos y cambios para las organizaciones de salud tribales. Los recortes de financiamiento de Medicaid y los requisitos de elegibilidad cambiantes amenazan con erosionar la estabilidad financiera que sustenta la atención de calidad para las comunidades nativas. El probable aumento de pacientes sin seguro y las crecientes demandas administrativas de las clínicas subrayan la urgencia de una acción estratégica y decisiva.
En este entorno, un plan financiero estratégico sólido no es solo prudente, sino esencial. Dicho plan ayuda a los líderes tribales a:
- Anticipar y gestionar el riesgo: Al modelar varios escenarios de financiamiento y reembolso, las organizaciones pueden identificar de forma proactiva las vulnerabilidades y preparar respuestas específicas.
- Alinear prioridades y recursos: Un plan detallado ayuda a brindar claridad y cohesión para alinear las inversiones y las iniciativas con la misión y los objetivos a largo plazo de la tribu.
- Apoyar la toma de decisiones informada: El análisis basado en datos proporciona un marco para evaluar las oportunidades de crecimiento, mejorar la asignación de recursos y evitar inversiones desalineadas.
- Fortalecer la defensa: Las proyecciones financieras claras y las evaluaciones de riesgos empoderan a los líderes tribales en las negociaciones con los socios federales y estatales, reforzando el caso de un apoyo sostenido.
¿Cómo puede ayudar Forvis Mazars?
Apoyamos a las organizaciones de salud tribales a través de un proceso de planificación financiera estratégica por etapas. El primer paso es realizar análisis ricos en datos que informen el futuro clínico tanto a corto como a largo plazo. Nuestro trabajo equilibra el rigor basado en datos con un pensamiento intuitivo y basado en la experiencia, honrando las realidades tribales y ayudando a las organizaciones a brindar atención en entornos que se alineen con las necesidades de los pacientes y las prioridades organizativas.
Ayudamos a las organizaciones a establecer objetivos financieros a nivel empresarial con una comprensión de cómo equilibrar sus necesidades de capital con las fuentes de capital. También ayudamos a las organizaciones a desarrollar estrategias de líneas de servicio para mejorar el acceso, la calidad y el costo. También evaluamos las necesidades de los proveedores para ayudar a abordar los desequilibrios entre la oferta y la demanda y apoyar estrategias de crecimiento alineadas en todas las especialidades y geografías.
Si tiene preguntas sobre el impacto de OB3 en su organización o necesita ayuda con su respuesta estratégica, por favour póngase en contacto con nuestro equipo hoy mismo.
