Aetna Inc., aseguradora nacional con sede en Pensilvania, ha acordado pagar 117.7 millones de dólares para resolver acusaciones relacionadas con violaciones a la Ley de Reclamaciones Falsas (False Claims Act). La resolución, anunciada por el Departamento de Justicia de Estados Unidos, se basa en alegaciones de que Aetna presentó datos de diagnóstico de pacientes inexactos y falsos para su plan Medicare Advantage.
Según las acusaciones, Aetna infló los pagos de ajuste de riesgo que recibía del programa Medicare al enviar información de diagnóstico imprecisa. Además, se le acusa de no retirar los datos inexactos y de no reembolsar a Medicare, así como de certificar falsamente la exactitud de la información proporcionada.
El programa Medicare Advantage, también conocido como Medicare Parte C, permite a los beneficiarios optar por planes de salud privados ofrecidos por organizaciones de Medicare Advantage (MAO). El Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) paga a las MAO una cantidad mensual fija ajustada por factores de riesgo que afectan los gastos de salud esperados del beneficiario. Generalmente, el CMS paga más a las MAO por beneficiarios con enfermedades más graves que se espera que incurran en mayores costos de atención médica.
El Departamento de Justicia señaló que el gobierno paga a las aseguradoras más de 530 mil millones de dólares anuales para la atención de los estadounidenses inscritos en Medicare Advantage, y continuará responsabilizando a las aseguradoras que presenten intencionalmente diagnósticos inexactos o no respaldados para inflar indebidamente el reembolso.
