Los cálculos vesicales son concreciones sólidas compuestas comúnmente de fosfato de magnesio y amonio, oxalato de calcio, fosfato de calcio, ácido úrico y cistina.1 Representan aproximadamente el 5% de todos los cálculos urológicos y se deben principalmente a la estasis urinaria en el contexto de la hiperplasia prostática benigna (HPB) o disfunción neurogénica del tracto urinario inferior.2 Los cálculos vesicales pueden causar infecciones recurrentes del tracto urinario (ITU), hematuria, síntomas del tracto urinario inferior, dolor pélvico y retención urinaria.3
Se define un cálculo vesical como un cálculo vesical gigante (CVG) cuando tiene un diámetro mayor de 4 cm o un peso mayor de 100 g; son raros, con menos de 100 casos reportados en la literatura.4 Estos cálculos son aún más raros en países desarrollados como Canadá, debido principalmente a un mejor acceso a la nutrición en edades tempranas, una mejor ingesta de líquidos, un mayor acceso a imágenes pélvicas y un mayor nivel socioeconómico.5 La estrategia de manejo principal para los CVG es la cistolitotomía abierta.6
Los autores presentan el caso de un hombre de 80 años con un CVG que rechazó la cistolitotomía abierta. El paciente dio su consentimiento informado para que se publicara información anónima sobre su caso en un informe de caso.
Un hombre blanco de 80 años y gozando de buena salud se presentó inicialmente con dolor abdominal bajo y un cálculo de 3,2 cm en una tomografía computarizada abdominal/pélvica (Figura 1A). No estaba interesado en investigaciones de seguimiento y rechazó el tratamiento para su cálculo en el momento del seguimiento con otro urólogo. En ese momento, se le informó sobre los riesgos a largo plazo de rechazar más investigaciones o tratamiento y no programó ninguna atención de seguimiento.
Tres años después, el paciente se presentó en el departamento de emergencias con una historia de 24 horas de dolor suprapúbico y micción en pequeñas cantidades. Se quejó de urgencia y frecuencia leves, sin otros síntomas infecciosos. Negó hematuria macroscópica.
Una nueva tomografía computarizada abdominal/pélvica mostró un cálculo vesical de 6 cm y una leve pelvisectasia renal izquierda (Figura 1B). Se muestra una reconstrucción tomográfica tridimensional en Figura 2. La creatinina fue de 138 µmol/L con una línea de base de 120 µmol/L. El recuento de glóbulos blancos fue de 10,9 × 109 /L y la hemoglobina fue de 157 g/L. El urocultivo tuvo un crecimiento insignificante. La colocación del catéter con cistoscopia y guía falló cuando el globo estalló poco después de la colocación. En la cistoscopia, el paciente presentaba evidencia de una próstata moderadamente obstructiva. No hubo anomalías uretrales. El urotelio no pudo visualizarse, ya que el cálculo ocupaba todo el espacio de la vejiga.
Figura 1: Tomografías computarizadas axiales y sagitales del cálculo vesical en la presentación inicial (A) y 32 meses después de la presentación inicial (B).
Figura 2: Reconstrucción tomográfica tridimensional del cálculo vesical a los 32 meses después de la presentación inicial.
Durante el seguimiento ambulatorio, se discutió la cistolitotomía con el paciente y un familiar. Se revisaron los riesgos del procedimiento y los riesgos estimados de no proceder con el tratamiento, incluido el riesgo de disfunción renal, infección o sepsis, dolor y posible ruptura de la vejiga. El paciente, junto con su familiar, rechazó el tratamiento. Insistió en que no quería más intervenciones.
Los factores que pueden influir en la formación de cálculos vesicales incluyen la HPB, la vejiga neurogénica, los defectos anatómicos, los cuerpos extraños, las estenosis uretrales, los cálculos del tracto superior y las ITU recurrentes o crónicas.2 Específicamente, la protrusión intravesical de la próstata y el flujo urinario reducido son factores de riesgo independientes en el contexto de la HPB.7 Las ITU crónicas son un contribuyente importante, ya que los cálculos infectados pueden crecer rápidamente en presencia de bacterias productoras de ureasa.8 En el paciente, la etiología más probable es la disfunción miccional debido a una próstata agrandada. El paciente presentó síntomas del tracto urinario inferior en ambas ocasiones; sin embargo, pudo orinar y no tuvo hematuria macroscópica. No tenía antecedentes de ITU. Si bien hubo una ligera disminución potencial en la función renal, es poco probable que sea clínicamente significativa dada su edad.
Los CVG son extremadamente raros y se observan principalmente en países tropicales o en desarrollo,9 como Turquía, Irán, India y China; sin embargo, incluso estos países han visto tasas mejoradas en los últimos años.10 Gadelkareem et al.6 realizaron un estudio sobre los predictores de las características clínicas y quirúrgicas en los CVG en el “cinturón de formación de cálculos” de África y Asia. Los factores de riesgo para el desarrollo de cálculos gigantes incluían el sexo masculino y la edad avanzada. Sin embargo, los factores dietéticos pueden contribuir a la formación de CVG, incluso en países desarrollados. La ingesta insuficiente de líquidos, el alto consumo de oxalato, el bajo consumo de calcio, el consumo principalmente de plantas de carbono 3 (por ejemplo, arroz, trigo) y la alta ingesta de bebidas azucaradas se han correlacionado con la formación de cálculos vesicales. La evaluación dietética es un componente importante en la evaluación de pacientes con formación recurrente de cálculos, ya que los hábitos deficientes y la falta de recursos o educación pueden causar la formación de cálculos independientemente de la geografía.11
En este caso, no se realizó ninguna intervención a petición del paciente. La literatura sugiere que un cálculo vesical no tratado puede provocar daños en el tracto urinario, formación recurrente de cálculos, daños en la vejiga, retención urinaria, infección y sepsis.2 Se han reportado complicaciones adicionales para los CVG, específicamente, en la literatura. Syarif et al.12 reportaron un caso de divertículo vesical gigante asociado con un cálculo vesical grande, que requirió incisión transuretral del cuello vesical y diverticulectomía con extracción de cálculos. También se ha informado que los pacientes se presentan con insuficiencia renal e hidronefrosis en el contexto de los CVG.3,13,14 Además, se pueden precipitar cálculos vesicales adicionales por la obstrucción crónica y la lesión de la mucosa asociada con cálculos tan grandes.14 Basado en una serie de imágenes de TC, la tasa de progresión del cálculo del paciente fue de aproximadamente 18 cm3/año (41% por año). La tasa de progresión de los cálculos vesicales no está bien definida en la literatura y no está claro si sería lineal. La mayoría de los informes de casos describen el período de tiempo durante el cual un paciente ha experimentado síntomas, que puede variar ampliamente.15,16 En cuanto a la tasa de crecimiento real, una revisión sistemática y un metanálisis recientes investigaron el crecimiento de los cálculos en cálculos renales asintomáticos y calcularon un crecimiento del 25% de los cálculos durante un promedio de 43,41 meses.17 Hasta donde sabe el autor, no hay artículos similares que investiguen las tasas de crecimiento de los cálculos vesicales específicamente. Los autores encontraron otro informe de CVG que contiene imágenes seriadas, con una ecografía inicial seguida de una imagen de TC más adelante. La tasa de crecimiento del cálculo en este caso fue de 76,0 mm longitudinal y 73,6 mm axial, en ecografía, a 57,26 mm por 78,25 mm coronal y 79,29 mm por 54,93 mm sagital, en TC, durante un período de 6 meses.18
Las principales opciones para el manejo de los cálculos vesicales incluyen el paso espontáneo, la cistolitotripsia transuretral (CTUL), la cistolitotomía percutánea y la cistolitotomía abierta. Los cálculos asintomáticos de 5 cm o la anatomía uretral alterada, con una tasa de éxito (SFR) del 90-100%. Tan et al.19 realizaron un procedimiento percutáneo mínimamente invasivo utilizando una bolsa de atrapamiento laparoscópica. En un estudio de 25 pacientes con cálculos vesicales grandes, todos los pacientes quedaron libres de cálculos y clínicamente bien después de esta técnica. La cistolitotomía abierta tiene la SFR más alta con el 100%, pero tiene un mayor riesgo de complicaciones, incluida la formación de fístula vesicocutánea.20 Cuando los enfoques endoscópicos tienen mayores posibilidades de una baja SFR, como en el caso de la formación de CVG, se puede favorecer la cistolitotomía abierta.6,21 Único para los CVG, la cistolitotomía puede ser más difícil en los casos porque el cálculo vesical puede adherirse a la mucosa de la vejiga. En el estudio de Gadelkareem et al.,6 se encontró que la gravedad de los síntomas, la rugosidad de la superficie del cálculo, la ocupación como agricultor y el tamaño del cálculo se correlacionaron con la adherencia del cálculo a la mucosa. Se recomienda el manejo de la obstrucción del flujo de salida de la vejiga, como mediante la resección transuretral de la próstata o del cuello vesical, en pacientes con cálculos vesicales múltiples o grandes.22 El tratamiento farmacológico para los cálculos vesicales es limitado. Los agentes de disolución química no tienen un papel establecido en el manejo de los CVG debido a su tamaño, composición e incapacidad para lograr concentraciones terapéuticas sostenidas en la vejiga.23,24 Estos tratamientos conservadores han tenido un papel limitado en la literatura para los CVG hasta la fecha.
Los CVG son una entidad rara, particularmente en países desarrollados. El tratamiento principal es la cistolitotomía abierta, aunque se han reportado enfoques quirúrgicos percutáneos. En este caso, 3 años de no tratamiento de un CVG no resultaron en complicaciones adversas graves y una tasa de crecimiento estimada de 18 cm3/año (41% por año).
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