Tanto la depresión como el delirium son hallazgos comunes en pacientes hospitalizados, pero distinguir entre ambos sigue siendo un desafío persistente para los clínicos no psiquiátricos. Un nuevo estudio multicéntrico liderado por investigadores de la Clínica Cleveland está revelando con qué frecuencia se identifican erróneamente estas afecciones y por qué estos errores son importantes para la atención del paciente.
Publicado en la revista Journal of Psychosomatic Research, la revisión retrospectiva de historias clínicas examinó casi 1,000 referencias de pacientes hospitalizados a los servicios de psiquiatría de enlace (CL) por sospecha de depresión o delirium. Los investigadores compararon los diagnósticos presuntivos de los equipos médicos o quirúrgicos remitentes con los diagnósticos finales realizados por los psiquiatras de CL después de realizar una evaluación psiquiátrica exhaustiva.
“Nuestro objetivo no era criticar a los equipos remitentes, sino comprender mejor dónde se producen las discrepancias diagnósticas y qué factores podrían estar impulsándolas”, explica la psiquiatra de la Clínica Cleveland, Molly Howland, MD, y señala que tanto la depresión como el delirium pueden presentarse de formas superpuestas y sutiles en pacientes con enfermedades médicas.
El estudio, que ofrece una imagen matizada de la precisión diagnóstica, encontró que los equipos médicos y quirúrgicos primarios fueron mejores para identificar el delirium que la depresión. El acuerdo diagnóstico entre los servicios primarios y la psiquiatría de enlace fue del 88% para el delirium, en comparación con el 67% para un diagnóstico estricto de depresión. Cuando la definición de depresión se amplió para incluir trastornos de adaptación (un diagnóstico común relacionado con el estrés en pacientes hospitalizados), el acuerdo aumentó al 80%.
La Dra. Howland, autora principal del estudio, destaca la importancia de esta distinción. “Aunque muchos pacientes presentan signos claros de angustia emocional, sus síntomas no siempre cumplen con los criterios para la depresión mayor”, explica. “Los equipos primarios a menudo están detectando un problema muy real, incluso si el diagnóstico específico es diferente”.
Hallazgos clave
Entre los sujetos del estudio que fueron remitidos por depresión pero que finalmente no recibieron un diagnóstico psiquiátrico de depresión, casi la mitad se determinó que tenían un trastorno de adaptación. Otros diagnósticos finales incluyeron trastornos de ansiedad, delirium y problemas neurocognitivos. Solo el 16% de los pacientes se determinó que tenían delirium que se disfrazaba de depresión, una incidencia menor que la informada en estudios anteriores.
Esta mejora diagnóstica relativa puede reflejar una mayor conciencia del delirium en los entornos hospitalarios, señala la Dra. Howland, ya que las comprobaciones rutinarias de orientación y las herramientas de detección de delirium dirigidas por enfermeras (por ejemplo, el Método de Evaluación de Confusión) se han generalizado más.
“Los síntomas del delirium se han vuelto más aparentes para los equipos de primera línea, y esa visibilidad probablemente contribuya a una mejor detección”, señala.
Curiosamente, los pacientes más jóvenes tenían más probabilidades de ser etiquetados como deprimidos cuando no lo estaban. Por cada 10 años de aumento de la edad, las probabilidades de ser diagnosticados erróneamente con depresión se redujeron hasta en un 20%.
Este hallazgo sugiere que la educación geriátrica específica puede estar dando sus frutos, dice la Dra. Howland.
“En la última década, se ha realizado un esfuerzo concertado para enseñar a los clínicos cómo se presentan las afecciones psiquiátricas en los adultos mayores”, dice. “Nuestros datos sugieren que el mensaje puede estar llegando”.
Un diagnóstico psiquiátrico previo también redujo la probabilidad de un sobrediagnóstico de depresión, lo que implica que los clínicos consideran adecuadamente el historial psiquiátrico como un factor de riesgo significativo en lugar de una fuente de confusión. Sin embargo, lo contrario fue cierto para los pacientes que tomaban psicofármacos, en quienes el delirium tenía más del doble de probabilidades de ser diagnosticado erróneamente como depresión.
“Este fue uno de nuestros hallazgos más sorprendentes”, explica la Dra. Howland. “Las listas de medicamentos pueden sesgar inadvertidamente el pensamiento clínico. Ver un antidepresivo o antipsicótico en una historia clínica, incluso si se recetó originalmente para una queja como náuseas o insomnio, puede llevar a los clínicos a anclarse en una explicación psiquiátrica. Desafortunadamente, este es un atajo diagnóstico que puede llevar a los proveedores a perderse los signos de delirium y no abordar sus causas reversibles”.
Es importante destacar que el estudio no encontró diferencias significativas en la precisión del diagnóstico según el sexo, la raza o si el servicio remitente era médico o quirúrgico. Estos resultados sugieren que los diagnósticos erróneos pueden estar más estrechamente relacionados con el contexto clínico y el sesgo cognitivo que con los factores demográficos, agrega.
De cara al futuro
La Dra. Howland enfatiza que los hallazgos de la investigación deben considerarse como una oportunidad en lugar de un fracaso.
“Los clínicos no psiquiátricos están reconociendo claramente la angustia psicológica más que en el pasado”, dice. “El siguiente paso es refinar la forma en que diferenciamos entre la depresión, la ansiedad, los trastornos de adaptación y el delirium, especialmente en entornos hospitalarios complejos”.
De cara al futuro, los autores piden investigaciones que evalúen directamente los conocimientos y las actitudes de los clínicos sobre las afecciones psiquiátricas, así como estudios que diferencien entre los subtipos de delirium. El delirium hipoactivo, que a menudo se presenta como retraimiento o bajo estado de ánimo, sigue siendo particularmente difícil de detectar, agrega la Dra. Howland.
“Animo a los educadores médicos a centrarse en evitar el anclaje diagnóstico y mantener un diagnóstico diferencial amplio”, dice. “Cuando acertamos con el diagnóstico, reducimos el estigma, tratamos la afección subyacente de manera más eficaz y, en última instancia, mejoramos los resultados de los pacientes”.
