Todos queremos un cirujano de columna vertebral de alta calidad.
¿No sería bueno que los cirujanos tuvieran estadísticas como los jugadores de béisbol? Imagínese buscar en un sitio web y ver promedios de bateo, promedios de carreras limpias y porcentajes de llegadas a base para los médicos. Elija al mejor. Problema resuelto.
Es un objetivo admirable. En 2015, el Congreso ordenó que los médicos informaran sobre la calidad bajo lo que se convirtió en el Sistema de Pago por Incentivos Basado en el Mérito (MIPS). Los médicos informan sus estadísticas. Medicare penaliza a aquellos que obtienen bajas calificaciones.
Pero la medicina no es béisbol. En el béisbol, un marcador neutral registra cada hit y cada out. El juego tiene resultados discretos. Un jonrón siempre es bueno para el bateador y siempre malo para el lanzador. Es un concurso de suma cero con reglas estandarizadas. Sin embargo, en la atención médica, no existe un marcador neutral. Los médicos son en gran medida responsables de documentar y enviar sus propias métricas. El “oponente” es la enfermedad, que no está estandarizada. Los pacientes no son intercambiables. El éxito de un paciente puede ser la decepción de otro. Una pequeña reducción del dolor puede cambiar la vida de una persona y no significar nada para otra.
A pesar de esta complejidad, Medicare ha invertido miles de millones de dólares en las últimas décadas en el desarrollo y refinamiento de métricas de calidad. Los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) deben decidir qué resultados son importantes, cómo medirlos y cómo ajustar la gravedad de la enfermedad de los pacientes al inicio. Las universidades y las empresas de consultoría han ganado miles de millones de dólares con CMS para diseñar y validar estas fórmulas.
Un ejemplo reciente muestra lo complicado que se vuelve esto en la práctica.
Medicare está implementando un programa obligatorio llamado Modelo de Especialidad Ambulatoria para el Dolor de Espalda Baja. Bajo este modelo, cualquier persona que trate el dolor de espalda es calificada en una serie de métricas de calidad. Si usted es un cirujano de columna en una de las regiones seleccionadas y atiende a suficientes pacientes de Medicare con dolor de espalda, esto ahora es obligatorio, o su salario completo de Medicare se reducirá hasta en un 12%.
El programa exige la detección de depresión utilizando un instrumento específico como el PHQ-9. Requiere la documentación del índice de masa corporal y un plan de seguimiento si está fuera del rango normal. Obliga a las clínicas a rastrear e informar sobre el uso de medicamentos de alto riesgo. Y, por último, exige el uso de una plataforma comercial de resultados con licencia llamada Focus on Therapeutic Outcomes, o FOTO.
Ahora imagine que consulta a un cirujano de columna por una hernia de disco en 2027. Antes de discutir siquiera su resonancia magnética, la clínica debe evaluar su depresión con un formulario específico de nueve preguntas, documentar su IMC con un ‘plan de seguimiento’ aprobado si está fuera de rango, marcar cualquier medicamento de alto riesgo y alimentar sus respuestas en una base de datos comercial con licencia llamada FOTO, porque Medicare califica al cirujano en todo esto. Si no marca las casillas, hasta el 12% de cada dólar de Medicare que gana el cirujano (no solo por su visita) se reducirá.
Todas estas pueden ser consideraciones clínicas razonables. Un cirujano competente debe preocuparse por la depresión, la obesidad, la seguridad de los medicamentos y los resultados. Pero preocuparse por ellos es diferente a convertirlos en métricas de pago. Ningún paciente elige un cirujano de columna por la precisión con la que completa un formulario de depresión PHQ-9. Nadie pregunta cómo le va a su cirujano en el cumplimiento de la documentación del IMC.
Aquí es donde se aplica la Ley de Goodhart: cuando una medida se convierte en un objetivo, deja de ser una buena medida. Como observó por primera vez el economista Charles Goodhart, cualquier regularidad estadística tiende a colapsar una vez que comienza a utilizarla para el control.
Una vez que el reembolso está vinculado a una tasa de detección de depresión, el incentivo cambia. El objetivo ya no es una evaluación reflexiva de la salud mental. El objetivo es el cumplimiento documentado. Una vez que los resultados están vinculados a una plataforma específica, el incentivo ya no es mejorar la recuperación. El incentivo es asegurarse de que se marquen las casillas correctas en el software correcto.
El ajuste de riesgos agrega otra capa de distorsión. Los programas intentan ajustar las puntuaciones en función de la gravedad de la enfermedad de los pacientes. En teoría, esto evita que los médicos que tratan a pacientes complejos sean penalizados. En la práctica, sin embargo, crea un poderoso incentivo para documentar a los pacientes como lo más enfermos posible. Más diagnósticos codificados aumentan el riesgo medido. Un mayor riesgo medido puede hacer que los resultados se vean mejores en relación con las expectativas. Un estudio mostró que la intensidad de la documentación por sí sola puede aumentar los márgenes en un 40%. Existe un mejor retorno de la inversión para mejorar la codificación que para mejorar la atención.
Mientras tanto, los costos a nivel del sistema son reales. Las prácticas médicas independientes gastan miles de millones de dólares anualmente informando métricas de calidad. En una clínica ambulatoria promedio, los médicos dedican 2.6 horas por semana a la presentación de informes de métricas, y el personal no médico dedica otras 12.5 horas por médico. Los hospitales dedican equipos completos a la presentación de informes de calidad, y un hospital comunitario promedio emplea a varios empleados de tiempo completo únicamente para el cumplimiento. Las instituciones más grandes han informado que dedican más de 100,000 horas persona anualmente a la presentación de informes de métricas.
A pesar de esta inversión, la evidencia de que estos programas mejoren significativamente los resultados es escasa. Los informes de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental han cuestionado si las métricas actuales cumplen los objetivos estratégicos. Menos de la mitad de estas medidas respaldadas demuestran una clara validez clínica. Las puntuaciones de rendimiento de los médicos bajo estos programas están correlacionadas de manera inconsistente con los resultados reales de los pacientes. Algunos programas de alto perfil, como el Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios, incluso se han asociado con aumentos no intencionales de la mortalidad para ciertas afecciones. Incluso las puntuaciones de satisfacción del paciente, ampliamente adoptadas como una medida de calidad, se han asociado en algunos estudios con mayores costos y peores tasas de mortalidad.
Esta obsesión por las métricas también acelera la consolidación. Los grandes sistemas hospitalarios pueden distribuir los costos de cumplimiento entre miles de médicos. Las prácticas independientes no pueden. Cuando los requisitos de presentación de informes se vuelven demasiado onerosos, las pequeñas prácticas se venden a sistemas más grandes. Los pacientes no ven una línea en su factura etiquetada como “cumplimiento de calidad”, pero sí ven tarifas de instalación más altas después de la consolidación.
Irónicamente, la ley fundacional de Medicare incluye un lenguaje que establece que “nada en el programa autoriza a los funcionarios federales a ejercer supervisión o control sobre la práctica de la medicina o la forma en que se prestan los servicios médicos”. Sin embargo, cada vez más, los flujos de trabajo clínicos están determinados no solo por el juicio médico, sino por el cumplimiento de las métricas diseñadas centralmente.
Los médicos no son jugadores de béisbol. Los pacientes no son marcadores. Un jonrón siempre es bueno para un bateador. En medicina, el éxito es individualizado. Un paciente puede querer el máximo alivio del dolor. Otro puede priorizar evitar la cirugía. Otro simplemente quiere ser escuchado.
Reducir estos encuentros humanos a una serie de formularios estandarizados corre el riesgo de confundir la documentación con la atención. Sí, la calidad y la responsabilidad son importantes, pero cuando la medición se convierte en un fin en sí mismo, puede desplazar el profesionalismo que busca mejorar.
Como dijo Mark Twain: “No todo lo que cuenta se puede contar. Y no todo lo que se puede contar cuenta”.
Publicado en Healthcare
