Los resultados finales de RECOVERY respaldan el tratamiento temprano de la estenosis aórtica severa en lugar de esperar a que aparezcan los síntomas.
Pacientes con estenosis aórtica (EA) severa asintomática que se someten a reemplazo valvular aórtico (RVA) inmediato tienen mejores resultados que aquellos que optan por un enfoque más conservador, según los resultados finales del ensayo RECOVERY, cuando se les sigue durante al menos 10 años.
El criterio de valoración primario, un compuesto de mortalidad operatoria o muerte por causas cardiovasculares, se produjo en solo dos pacientes del grupo de cirugía (3%) en comparación con 17 pacientes tratados de forma conservadora (24%; HR 0,10; IC del 95% 0,02-0,43), según informan el autor principal, Duk-Hyun Kang, MD, PhD (Asan Medical Center, Seúl, Corea del Sur), y sus colegas en un artículo publicado en línea esta semana en la New England Journal of Medicine. Kang había presentado previamente los resultados en las Sesiones Científicas de la Asociación Americana del Corazón (AHA) en noviembre.
No hubo casos de mortalidad operatoria, es decir, durante la cirugía o en los 30 días posteriores a la operación, ni entre los pacientes asignados al azar a RVA inmediato ni entre aquellos del grupo de control que se sometieron a RVA retrasado. La tasa de mortalidad por todas las causas fue del 15% en el grupo de RVA temprano y del 32% en el grupo conservador (HR 0,42; IC del 95% 0,21-0,86).
Estos resultados a largo plazo son consistentes con lo observado en el ensayo a una mediana de seguimiento de aproximadamente 6 años, como lo presentó Kang en las Sesiones Científicas de la AHA 2019 y se publicó en NEJM.
“La falta de convergencia de las curvas de muerte por causas cardiovasculares y muerte por cualquier causa durante este prolongado período de seguimiento subraya los beneficios sostenidos de la cirugía temprana”, dijo Kang a TCTMD por correo electrónico. “En consecuencia, creemos que el reemplazo aórtico temprano puede ser la estrategia preferida para pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa (velocidad máxima del chorro aórtico ≥ 4,5 m/s)”.
Robert Bonow, MD (Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL), comentó a TCTMD que, además de tener ahora el seguimiento más largo, RECOVERY también se destaca de otros ensayos que evalúan el RVA temprano en pacientes con EA severa asintomática, incluidos AVATAR, EARLY TAVR y EVOLVED, en que los pacientes eran más jóvenes y tenían menos comorbilidades cardiovasculares (incluida una baja tasa de diabetes), una alta prevalencia de válvulas aórticas bicúspides y una mayor gravedad de la EA indicada por una mayor velocidad máxima del chorro aórtico y un gradiente de presión transaórtico.
Esas características podrían ayudar a explicar por qué se observó una tasa de mortalidad tan baja en el brazo de cirugía temprana de RECOVERY y por qué hubo una diferencia significativa en la mortalidad en comparación con el tratamiento conservador, dijo. Esto no se observó en EARLY TAVR o EVOLVED y solo surgió en el seguimiento extendido de AVATAR.
Estos datos a largo plazo de RECOVERY ayudan a resolver las preocupaciones planteadas después de los resultados iniciales sobre un aparente aumento de la mortalidad por causas cardiovasculares en el grupo de control después de 4 años, cuando la frecuencia de la vigilancia podría haber disminuido, dijo Bonow. Ahora, con todos los pacientes habiendo alcanzado al menos 10 años de seguimiento, las curvas de mortalidad son similares a las de EARLY TAVR, que tiene un seguimiento muy cuidadoso de los pacientes, dijo.
“Esto es tranquilizador porque sugiere que, de hecho, estos pacientes [en RECOVERY] estaban siendo seguidos cuidadosamente”, señaló.
Intervención temprana versus espera vigilante
El seguimiento a largo plazo es fundamental para comprender cómo los efectos del RVA temprano en pacientes asintomáticos con EA severa pueden cambiar con el tiempo, “ya que el riesgo a largo plazo relacionado con las válvulas protésicas, incluida la degeneración de las bioprótesis, las complicaciones tromboembólicas y el sangrado relacionado con la anticoagulación, puede exceder el riesgo de daño miocárdico irreversible asociado con una exposición más prolongada a la sobrecarga de presión impuesta por la estenosis aórtica severa”, dijo Kang.
Los investigadores de RECOVERY siguieron a los pacientes durante al menos 10 años para explorar esta cuestión. El ensayo incluyó a 145 pacientes asintomáticos (edad media 64,2 años; 49% hombres) que tenían EA muy severa, definida por un área de la válvula aórtica ≤ 0,75 cm2 más una velocidad máxima del chorro aórtico ≥ 4,5 m/s o un gradiente medio transaórtico ≥ 50 mm Hg. Fueron asignados al azar a una cirugía temprana (dentro de los 2 meses de la aleatorización) o a un tratamiento conservador, que incluía la derivación al RVA si se desarrollaban síntomas, si la FEVI caía por debajo del 50% o si la velocidad máxima del chorro aórtico aumentaba en más de 0,5 m/s por año.
Durante el seguimiento final, a una mediana de 12 años, el 85% de los pacientes tratados de forma conservadora finalmente se sometieron a RVA: 59 se sometieron a RVA y dos a TAVI. El desarrollo de síntomas llevó a la intervención en el 80% de esos casos.
En un análisis de Kaplan-Meier, la incidencia acumulativa de mortalidad operatoria o muerte cardiovascular a largo plazo fue del 1% después del RVA temprano y del 19% en el grupo de control. El número necesario a tratar (NNT) para prevenir una muerte cardiovascular fue de 6 y para prevenir una muerte por todas las causas fue de 7.
En el brazo conservador, la incidencia acumulativa de muerte por todas las causas o RVA fue del 74% a los 5 años y del 97% a los 10 años. No hubo hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en el brazo de cirugía temprana y 14 (19%) en los pacientes que fueron tratados de forma conservadora.
La toma de decisiones compartida es clave
Bonow señaló que muchos pacientes en RECOVERY ya entrarían en las recomendaciones de clase IIa en las guías europeas y estadounidenses actuales para considerar el RVA rápido si la velocidad máxima del chorro aórtico es superior a 5 m/s (el promedio fue de alrededor de 5,1 m/s en el ensayo). El ensayo refuerza que en pacientes con EA tan severa, independientemente de los síntomas, “deberíamos inclinarnos por una intervención temprana”, dijo.
La elección de si los pacientes asintomáticos con EA severa se someterán a RVA temprano o esperarán a que aparezcan los síntomas o a que la estenosis progrese depende de la toma de decisiones compartida con un paciente individual, dijo Bonow.
“Estamos teniendo conversaciones muy profundas con nuestros pacientes que tienen estenosis aórtica severa progresiva asintomática [sobre cómo] es inevitable que requieran un reemplazo de válvula”, con la consideración de hacerlo de inmediato o esperar, dijo.
Muchos pacientes eligen esperar porque se sienten bien, mientras que otros quieren que se les reemplace la válvula de inmediato.
Bonow dijo que si los pacientes entienden que deberán ser seguidos muy de cerca si renuncian a una intervención inmediata y deberán alertar rápidamente al equipo de atención médica si se desarrollan síntomas, entonces la espera vigilante sigue siendo una opción razonable.
“Creo que en la era actual, donde podemos realizar TAVI en estos pacientes asintomáticos que tienen estenosis aórtica severa, realmente se convierte en una pieza importante de [información para compartir] con los pacientes para que sepan lo que sabemos y lo que no sabemos, y que formarán parte del proceso de toma de decisiones”, dijo.
Kang señaló que entre los pacientes de mayor edad con más comorbilidades, existen más riesgos competitivos que podrían reducir potencialmente los beneficios a largo plazo del RVA temprano.
“Por otro lado, considerando el tratamiento insuficiente de la EA severa en pacientes ancianos, el RVA temprano podría proporcionar un beneficio mucho mayor que el tratamiento conservador en la práctica clínica real”, dijo, y agregó que los ensayos más amplios y en curso, como Simple-AS, proporcionarán más información.
