El 16 de enero, Estados Unidos presentó una demanda en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas contra Priority Hospital Group LLC (PHG), una empresa de gestión hospitalaria con sede en Luisiana, tres hospitales de atención a largo plazo gestionados por PHG y un médico. La demanda alega violaciones de la Ley de Reclamaciones Falsas basadas en atención médicamente innecesaria y referencias de pacientes que infringen la Ley Anti-Soborno y la Ley Stark.
Los hospitales de atención a largo plazo (LTCH) brindan servicios hospitalarios ambulatorios a pacientes cuyas afecciones médicas complejas requieren estancias hospitalarias prolongadas y programas de atención. Medicare reembolsa a los LTCH en función, en parte, de la duración de la estadía del paciente. Según la denuncia de Estados Unidos, PHG y los LTCH acusados supuestamente mantuvieron a los pacientes en el hospital por más tiempo del necesario para aumentar sus reembolsos de Medicare. Estados Unidos alega que PHG y los LTCH acusados retrasaron el alta de ciertos pacientes, incluso cuando su tratamiento había finalizado o podían ser trasladados a un nivel de atención más bajo, porque esto habría resultado en pagos más bajos de Medicare.
La denuncia de Estados Unidos también alega que uno de los LTCH, Riverside Hospital of Louisiana, celebró acuerdos de dirección médica con un médico y le proporcionó otra remuneración para inducirlo a remitir pacientes a Riverside, en violación de la Ley Anti-Soborno y la Ley Stark.
La Ley Anti-Soborno prohíbe ofrecer, pagar, solicitar o recibir remuneración por artículos o servicios cubiertos por Medicare y otros programas financiados con fondos federales. La Ley Stark prohíbe que un hospital cobre a Medicare por ciertos servicios remitidos por médicos que tienen una relación financiera con el hospital. La Ley Anti-Soborno y la Ley Stark buscan garantizar que los juicios de los proveedores médicos no se vean comprometidos por incentivos financieros indebidos y, en cambio, se basen en el mejor interés de sus pacientes.
“Los pacientes de Medicare merecen recibir atención basada en sus necesidades clínicas, no en los intereses financieros de un hospital o médico”, dijo el Subsecretario de Justicia Brett A. Shumate de la División Civil del Departamento de Justicia. “El Departamento se compromete a perseguir casos en los que los intereses financieros hayan influido indebidamente en la toma de decisiones médicas de los proveedores que participan en los programas federales de atención médica”.
“Facturar a los programas federales de atención médica por tratamientos médicamente innecesarios socava la viabilidad de esos programas y explota a nuestros ciudadanos más vulnerables”, dijo el Fiscal de los Estados Unidos Zachary A. Keller para el Distrito Occidental de Luisiana. “Nuestra Oficina continuará combatiendo la facturación fraudulenta desentrañando estos esquemas y responsabilizando a los perpetradores”.
“Los esquemas que involucran reclamos falsos y referencias ilegales erosionan la integridad de los programas federales de atención médica y traicionan la confianza depositada en los proveedores”, dijo el Subinspector General Adjunto Interino para Investigaciones Scott J. Lampert en la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS-OIG). “La Ley de Reclamaciones Falsas es una herramienta fundamental para proteger a Medicare y garantizar que las decisiones de atención al paciente se basen en la necesidad médica, no en las ganancias financieras. HHS-OIG continuará trabajando con sus socios para responsabilizar a aquellos que anteponen las ganancias a los pacientes”.
Los LTCH nombrados en la denuncia de Estados Unidos son: Riverside Hospital LLC y Riverside Hospital of Louisiana, Inc. (colectivamente operando como Riverside Hospital); Post Acute Enterprises, LLC (operando como Mid Jefferson Extended Care Hospital); y New Lifecare Hospital of North Louisiana, LLC (operando como Ruston Regional Specialty Hospital).
La demanda fue presentada originalmente en virtud de las disposiciones qui tam o de denuncia de denunciantes de la Ley de Reclamaciones Falsas por Michaela DeVos, una ex empleada de Riverside Hospital. En virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas, las partes privadas presentan una acción en nombre de los Estados Unidos y reciben una parte de la recuperación. La Ley de Reclamaciones Falsas permite que los Estados Unidos intervengan y se hagan cargo de la acción, como lo ha hecho aquí. Si se determina que un acusado es responsable de violar la Ley de Reclamaciones Falsas, los Estados Unidos pueden recuperar tres veces el monto de sus pérdidas más las sanciones aplicables.
La investigación y enjuiciamiento de este asunto ilustran el énfasis del gobierno en combatir el fraude en la atención médica. Una de las herramientas más poderosas en este esfuerzo es la Ley de Reclamaciones Falsas. Los consejos y denuncias de todas las fuentes sobre posibles fraudes, desperdicios, abusos y mala gestión se pueden denunciar al Departamento de Salud y Servicios Humanos al 800-HHS-TIPS (800-447-8477).
La División Civil del Departamento de Justicia, la Rama de Litigios Comerciales, la Sección de Fraude y la Oficina del Fiscal de los Estados Unidos para el Distrito Occidental de Luisiana (W.D. La.) se encargan del asunto con la asistencia de HHS-OIG. El caso se titula United States ex rel. DeVos v. Priority Hospital Group LLC, et al., No. 20-cv-01041 (W.D. La.).
El caso está siendo gestionado por la Abogada de Juicio Emily Bussigel de la División Civil del Departamento de Justicia y la Fiscal Asistente de los Estados Unidos Melissa Theriot para el Distrito Occidental de Luisiana.
Las alegaciones contenidas en la denuncia son solo alegaciones y no se ha determinado la responsabilidad.
