El impacto de los seguros de indemnización en la demanda de tratamientos médicos no cubiertos
La expansión de los servicios médicos no cubiertos por el seguro básico (비급여), incluyendo la terapia manual, suele atribuirse comúnmente a problemas de sobretratamiento por parte de las instituciones médicas. Sin embargo, este fenómeno es, en realidad, la consecuencia de una estructura de demanda generada por los seguros de indemnización (실손보험), la cual ha influido en la carga de costos para los pacientes.
A partir de 2025, las restricciones para la reclamación de estos tratamientos no cubiertos se han vuelto más estrictas. Esta medida responde al aumento del sobretratamiento y al abuso en las solicitudes de reembolso. De acuerdo con datos estadísticos, más del 70% del índice de siniestralidad de los seguros de indemnización se concentra en los rubros no cubiertos, lo que ha impulsado a las aseguradoras y a las autoridades financieras a implementar una supervisión más rigurosa y limitaciones en la cobertura.
Tratamientos bajo mayor escrutinio y criterios de rechazo
Existen cinco categorías principales de tratamiento donde se han incrementado los casos de rechazo de reclamaciones, destacando la terapia manual, las terapias de inyección y las resonancias magnéticas (MRI). La terapia manual es especialmente sensible debido a que sus costos por sesión suelen oscilar entre los 50,000 y 100,000 wones o más, y frecuentemente implica tratamientos repetitivos que disparan las alertas de las aseguradoras.
Para febrero de 2026, el proceso de auditoría de los seguros de indemnización ha evolucionado hacia un análisis más detallado. Actualmente, la decisión de otorgar el reembolso no depende únicamente de la realización del tratamiento, sino de los siguientes factores críticos:
- Propósito del tratamiento: Se evalúa la conexión entre el diagnóstico y el flujo de la atención médica.
- Necesidad médica: Se analiza si existe una justificación clínica real para la repetición de los procedimientos.
- Evidencia de mejora: El pago puede ser retenido o denegado si no hay pruebas médicas sólidas y el paciente solo manifiesta dolor persistente sin cambios objetivos en su estado.
En conclusión, el sistema de indemnización ha pasado de una verificación simple de la prestación del servicio a un análisis exhaustivo de la estructura de la reclamación, priorizando la necesidad médica sobre la mera ejecución del tratamiento.
