Cuando un niño se fractura un brazo un martes por la mañana, el sistema funciona. Se llama al especialista, se obtiene la radiografía y se paga un copago. Pero si la misma lesión ocurre a las 5:01 p.m. de un viernes, el sistema –específicamente Providence Health Plan– está diseñado para fallar.
Durante años, se nos ha dicho que el departamento de emergencias es para situaciones de vida o muerte. Sin embargo, cada fin de semana, las salas de espera de los hospitales locales se llenan de personas que no deberían estar allí. No están sufriendo ataques cardíacos; necesitan atención especializada que simplemente no puede esperar hasta el lunes. Están allí porque su aseguradora, Providence, ha pasado años negando contratos a clínicas especializadas independientes que podrían tratarlos por una fracción del costo.
Al bloquear estas clínicas especializadas “fuera de horario” de su red, Providence está imponiendo efectivamente un “Impuesto de Fin de Semana” a sus miembros.
Veamos las cifras, porque son impactantes. Una clínica especializada podría tratar un problema agudo por entre $300 y $500. El mismo problema en un departamento de emergencias –debido a las tarifas de las instalaciones y los gastos generales del hospital– puede fácilmente superar los $3,000. Cuando Providence niega un contrato a un especialista de menor costo, no está “gestionando una red”. Está eligiendo el camino más caro posible para la atención de sus pacientes.
Lo más frustrante es que el paciente es quien asume el costo. Cuando un miembro se ve obligado a ir a la sala de emergencias por una emergencia no vital, no solo pierde ocho horas en una sala de espera, sino que también asume deducibles más altos y facturas masivas de coaseguro. Están pagando precios elevados por un nivel de atención “de emergencia” que en realidad no necesitaban, simplemente porque Providence se negó a permitir que un especialista se uniera al “club”.
Nos hemos puesto en contacto con Providence Health Plan en múltiples ocasiones. Les hemos mostrado los datos. Les hemos señalado lo obvio: que nuestra clínica permanece abierta de 4 p.m. a 8 p.m. de lunes a viernes y todo el día los fines de semana específicamente para evitar que la gente vaya a la sala de emergencias. Les hemos ofrecido ahorrarles a ellos y a sus miembros millones de dólares anualmente.
¿La respuesta? Silencio absoluto o un correo electrónico genérico que cita la “adecuación de la red”.
Es hora de llamar a la “adecuación de la red” lo que realmente es en este contexto: una excusa conveniente para restringir el acceso. Una red no es “adecuada” si su única solución para una tarde de sábado es una factura hospitalaria de cuatro cifras. Si la red de un plan de salud no puede proporcionar atención especializada cuando se pone el sol, esa red está rota.
Providence habla con frecuencia sobre la “salud comunitaria” y la “asequibilidad”. Pero sus acciones cuentan una historia diferente. No se puede afirmar que se valora la asequibilidad mientras se obliga simultáneamente a los miembros a la configuración de atención más costosa del país.
Es hora de que Providence deje de esconderse detrás de cartas de denegación genéricas y comience a explicar por qué cree que una factura de $3,000 por la sala de emergencias es mejor para sus miembros que una visita a un especialista de $300. Nuestra comunidad merece una aseguradora que priorice a los pacientes por encima de la protección del status quo de altos costos.
Matthew McCreith es el CEO de The Injury Clinic, que cuenta con centros de atención ortopédica de urgencia en Beaverton y Lake Oswego.
