Un estudio de un año sobre subsidios para la compra de frutas y verduras sugiere que el simple acceso a estos alimentos podría no ser suficiente para mejorar los resultados cardiometabólicos. Esto plantea nuevas interrogantes sobre cómo deben diseñarse y dirigirse los programas de «Alimentos como Medicina».
Estudio: Subsidio de prescripción de productos para pacientes con diabetes. Crédito de la imagen: Pressmaster/Shutterstock.com
Un reciente artículo publicado en JAMA Internal Medicine examinó los resultados de salud tras la implementación de un programa de subsidio de prescripción de productos en pacientes con T2D en riesgo de inseguridad alimentaria.
El acceso a alimentos impacta en los resultados de la diabetes a nivel nacional
La T2D afecta a más de 30 millones de personas en los Estados Unidos, y sus resultados clínicos están fuertemente influenciados por la disponibilidad y el acceso a alimentos nutritivos, a menudo descrito como seguridad alimentaria. La inseguridad alimentaria ocurre cuando los alimentos nutritivos no son fácilmente accesibles debido a factores socioeconómicos, lo que lleva a que las personas dependan más de alimentos económicos y densos en energía que a menudo son menos nutritivos.
En respuesta, los responsables de la salud pública han promovido el concepto de «Alimentos como Medicina» (FIM), que incluye el uso de programas de prescripción de productos (PRx) para mejorar el acceso a alimentos médicamente apropiados. Estos programas han ganado terreno entre los sistemas de salud y los responsables de la formulación de políticas, en parte porque ofrecen a los participantes flexibilidad en la elección de alimentos y plantean menos desafíos logísticos que los programas de entrega de comidas preparadas.
A pesar del creciente entusiasmo, la evidencia sólida que respalde la eficacia de los programas PRx sigue siendo limitada. Al menos un ensayo aleatorio previo no encontró ningún beneficio significativo, y las limitaciones metodológicas en estudios anteriores han dificultado la obtención de conclusiones firmes sobre el impacto de las intervenciones de Alimentos como Medicina.
El estudio actual buscó evaluar si un subsidio PRx podría mejorar los resultados de salud cardiometabólicos y el uso de la atención médica entre pacientes con T2D identificados como con riesgo de inseguridad alimentaria.
Subsidio mensual de productos probado durante 12 meses
Este ensayo clínico aleatorio pragmático inscribió a 2177 participantes, de los cuales 2155 fueron incluidos en el análisis final. Los participantes elegibles tenían T2D y se consideraban en riesgo de inseguridad alimentaria según las respuestas previas a las evaluaciones de inseguridad alimentaria, el estado del seguro Medicaid o la residencia en grupos de bloques censales con un alto índice de privación de área. La edad promedio de los participantes fue de 56 años, el 71 % eran mujeres, el 61 % eran afroamericanos no hispanos, el 32 % eran blancos no hispanos y el 5,3 % eran hispanos.
Los participantes fueron estratificados según los niveles basales de hemoglobina HbA1c, utilizando un umbral de menos del 8 % frente al 8 % o más. Dentro de cada estrato, los participantes fueron asignados al azar en una proporción de 2:1 para recibir la intervención o la atención habitual.
Aquellos en el grupo de intervención recibieron una tarjeta de débito de uso restringido con $80 por mes para gastar durante 12 meses para comprar frutas, verduras y legumbres elegibles. Los artículos enlatados y congelados elegibles debían contener sin azúcares, sal o grasas añadidas, y los fondos no utilizados no se transferían de un mes a otro. El grupo de control recibió la atención habitual. A ambos grupos se les proporcionaron materiales educativos de autogestión de la diabetes.
Los resultados primarios fueron los cambios en los niveles de HbA1c y la probabilidad de cualquier visita al departamento de emergencias durante el período de seguimiento de 12 meses. Los resultados secundarios incluyeron el índice de masa corporal, la presión arterial y las visitas hospitalarias de pacientes hospitalizados.
El subsidio de productos no logra mejorar la HbA1c
Al inicio, la HbA1c media era de 7,49 %. A lo largo del estudio, la adherencia al subsidio varió. Aproximadamente el 30 % de los participantes en el grupo de intervención utilizaron el 80 % o más de su subsidio durante al menos diez meses, el 14 % utilizaron entre el 60 % y el 79 %, y el 36 % utilizaron menos del 60 %. Cabe destacar que el 21 % de los asignados a la intervención nunca utilizaron el subsidio, en gran parte porque no completaron los procedimientos de inscripción.
Después de 12 meses, la diferencia ajustada entre grupos en la HbA1c media fue de 0,20 puntos porcentuales a favor del grupo de control. Aunque esta diferencia alcanzó significancia estadística, no se consideró clínicamente significativa. No hubo diferencias significativas entre los grupos de intervención y control en la probabilidad de cualquier visita al departamento de emergencias, admisiones de pacientes hospitalizados, mediciones de la presión arterial o índice de masa corporal. Entre los participantes con niveles basales de HbA1c de 8 % o más, los resultados fueron similares, con una diferencia ajustada entre grupos de 0,39 puntos porcentuales que nuevamente favoreció la atención habitual.
En general, los hallazgos indican que un subsidio de prescripción de productos por sí solo no resultó en mejoras clínicamente significativas en los resultados cardiometabólicos o la utilización de la atención médica entre pacientes con T2D en riesgo de inseguridad alimentaria. Los autores enfatizaron que estos resultados no demuestran necesariamente que los programas PRx sean ineficaces. En cambio, sugirieron que la ausencia de beneficio puede reflejar una intensidad de intervención limitada, una focalización imperfecta de las personas con inseguridad alimentaria confirmada o barreras relacionadas con los costos, y una inscripción y adherencia subóptimas.
Los hallazgos del estudio son consistentes con otras investigaciones que muestran el impacto limitado de los programas de subsidio de comestibles independientes, mientras que las intervenciones más integrales de Alimentos como Medicina que incorporan la detección de necesidades sociales y la gestión de la atención, como el programa Healthy Opportunities Pilots de Carolina del Norte, se han asociado con una reducción de la utilización de los servicios de emergencia.
Fortalezas y limitaciones
Este ensayo se destacó por su gran tamaño de muestra, su diseño pragmático y el uso de resultados clínicamente observables dentro de la atención rutinaria. Sin embargo, la medición de los resultados a través de encuentros clínicos rutinarios puede haber introducido variabilidad en la recopilación de datos. Los participantes hispanos estaban subrepresentados, lo que podría limitar la generalización. Además, el estudio no midió directamente el estado de inseguridad alimentaria del hogar durante el seguimiento, la calidad de la dieta o los resultados centrados en el paciente, como la calidad de vida.
Los autores también señalaron que la identificación de los participantes en función de los factores de riesgo en lugar de la inseguridad alimentaria confirmada puede haber diluido los posibles efectos. Además, el monto fijo del subsidio no se escaló según el tamaño del hogar, y la intervención no incluyó apoyo adicional de comportamiento o gestión de la atención, como se presenta en algunos programas más exitosos.
Alimentos como Medicina pueden requerir un mayor apoyo
En este gran ensayo pragmático, un subsidio de prescripción de productos de $80 por mes no produjo mejoras clínicamente significativas en el control glucémico o el uso de la atención médica entre pacientes con diabetes tipo 2 que corrían riesgo de inseguridad alimentaria.
Los hallazgos sugieren que los programas de subsidio de productos independientes pueden ser insuficientes para alterar significativamente los resultados cardiometabólicos, y que futuras investigaciones deberían explorar cómo las intervenciones de Alimentos como Medicina pueden dirigirse mejor e integrarse en estrategias más amplias que aborden los factores estructurales de la inseguridad alimentaria y las desigualdades en la salud.
