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Una revisión exhaustiva de casi 130 estudios proporciona la evidencia más sólida hasta la fecha de que los “químicos para siempre” (PFAS) están asociados con la diabetes gestacional. Sin embargo, el estudio también destaca la incertidumbre en torno a otros resultados relacionados con la diabetes y la necesidad de más investigación prospectiva.

La investigación, publicada en eClinicalMedicine, evaluó las asociaciones entre la exposición a sustancias perfluoroalquílicas y polifluoroalquílicas (PFAS) y los resultados de la diabetes.

La exposición a PFAS emerge como un factor de riesgo potencial para la diabetes

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica en la que el cuerpo no puede utilizar la insulina de manera eficiente o el páncreas no produce suficiente insulina. Su prevalencia ha aumentado desde la década de 1990 y actualmente se estima que afecta a más de 828 millones de personas en todo el mundo. Más allá de los factores de estilo de vida y genéticos, la exposición a productos químicos ambientales puede contribuir a la etiología de la DM.

Los PFAS son productos químicos persistentes y ubicuos que pueden interferir con el sistema endocrino y aumentar el riesgo de DM. Se les conoce como “químicos para siempre” debido a su persistencia y larga vida media. Los PFAS se han relacionado con el síndrome metabólico y sus componentes, y pueden promover la resistencia a la insulina, inducir estrés celular e inflamación, o alterar la función y la homeostasis pancreáticas.

Examinando la relación entre PFAS y diabetes

En el estudio actual, los investigadores caracterizaron las asociaciones entre la exposición a PFAS y los marcadores del control glucémico, la función de las células β pancreáticas, la resistencia a la insulina y el riesgo de diabetes. Primero, se realizó una búsqueda sistemática de la literatura para identificar estudios en humanos de las bases de datos Medline y Embase. Los estudios elegibles fueron estudios observacionales basados en la población que analizaron las asociaciones entre la diabetes y los PFAS.

Se realizó una selección de estudios por título, resumen y texto completo, y se extrajo la información relevante. Para cada resultado de interés, se resumió el número de estudios que informaron al menos una asociación significativamente positiva o negativa con PFAS individuales. Se realizó una síntesis cualitativa como análisis exploratorio para los estudios que examinaron asociaciones de PFAS múltiples o de mezclas.

Además, se realizaron metanálisis aleatorios entre PFAS y la diabetes gestacional (GDM), la diabetes tipo 2 (T2D), las evaluaciones del modelo homeostático de la función de las células β (HOMA-β) y la resistencia a la insulina (HOMA-IR), la insulina en ayunas, la hemoglobina glicosilada (HbA1c) y la glucosa en ayunas. El riesgo de sesgo de los estudios y la calidad y la solidez de la evidencia se evaluaron utilizando la Guía de Navegación.

La evidencia más sólida vincula la exposición a PFAS con la diabetes gestacional

De los 738 registros identificados a través de búsquedas en bases de datos, se incluyeron 129 registros después de la selección. La mayoría de los estudios se llevaron a cabo en los Estados Unidos (54) y China (30) y fueron de diseño transversal (70). En los estudios, se midieron cuantitativamente 45 PFAS diferentes, siendo los más comunes el ácido perfluorooctanoico (PFOA), el ácido perfluorooctanosulfónico (PFOS), el ácido perfluorohexanosulfónico (PFHxS), el ácido perfluorodecanoico (PFDA) y el ácido perfluorononanoico (PFNA).

La mayoría de los estudios examinaron la exposición a PFAS en la edad adulta (75), durante el período gestacional o prenatal (42), la adolescencia (22) y la infancia (16), lo que destaca las posibles diferencias según el momento de la exposición. Los resultados de la diabetes más comunes fueron la T2D, la GDM, la glucosa en ayunas y la HOMA-IR. Las poblaciones de estudio fueron predominantemente el público en general. Casi un tercio de los estudios examinaron los resultados en personas embarazadas.

Solo tres estudios examinaron la diabetes tipo 1, y sus hallazgos fueron inconsistentes. Los metanálisis, que incluyeron 79 estudios que evaluaron 18 PFAS distintos, mostraron que varios PFAS se asociaron con mayores probabilidades de diabetes gestacional. Específicamente, cada duplicación de los niveles de PFOS y ácido perfluorobutanosulfónico (PFBS) se vinculó con un mayor riesgo de GDM en estudios prospectivos.

Los estudios de casos anidados informaron asociaciones positivas para varios PFAS de cadena larga y emergentes, incluidos PFOA, PFNA, PFDA, PFBS, ácido perfluoroheptanosulfónico (PFHpS) y 6:2 cloruro de éter polifluoroalquílico sulfonado (6:2 Cl-PFESA), mientras que los estudios transversales o de casos y controles encontraron asociaciones positivas para el ácido perfluorododecanoico (PFDoDA) y el PFOA, así como una asociación negativa para el ácido perfluoroheptanoico (PFHpA).

Para la T2D, las asociaciones fueron insignificantes, aunque PFNA, PFOA y PFOS mostraron una dirección general positiva en estudios prospectivos. En las evaluaciones del modelo homeostático, se observaron varias asociaciones significativas: mayor función de las células β y resistencia a la insulina con cada duplicación de los niveles de PFAS. Específicamente, la HOMA-IR se asoció positivamente con PFOS y PFNA en estudios prospectivos.

La HOMA-β se asoció con PFOA, PFOS y PFNA en estudios transversales y con PFNA en estudios prospectivos. Para las medidas de insulina en ayunas, se observaron asociaciones positivas con PFOS y PFNA en estudios prospectivos. Generalmente, no hubo asociaciones significativas con la HbA1c en los análisis principales. Sin embargo, los análisis de sensibilidad restringidos a estudios con un menor riesgo de sesgo identificaron una asociación positiva entre PFOS y HbA1c en estudios transversales.

Las asociaciones con la glucosa en ayunas fueron limitadas e inconsistentes entre los PFAS y los diseños de estudio, con hallazgos mixtos o en gran medida nulos, particularmente en los análisis específicos del embarazo. La mayoría de los estudios se clasificaron como de bajo o probablemente bajo riesgo de sesgo con respecto a la evaluación de resultados y exposición, la población de estudio, las diferencias de línea de base y la confusión.

Sesenta estudios examinaron múltiples PFAS o en combinación con otros productos químicos. De estos, 35 incluyeron PFAS como parte de una mezcla de exposición, y seis también consideraron otros productos químicos además de los PFAS. La mayoría de los estudios de mezcla que evaluaron la GDM o la T2D informaron asociaciones positivas, mientras que los estudios que utilizaron medidas de PFAS sumadas a menudo informaron asociaciones inconsistentes o nulas.

Finalmente, la evidencia fue de calidad moderada para algunos PFAS de cadena larga o heredados y resultados seleccionados, pero de baja calidad para PFAS de cadena corta o emergentes y para resultados como la T2D, la glucosa en ayunas y la HbA1c, y fue limitada o inadecuada para determinar con certeza las asociaciones entre la exposición a PFAS y los resultados de la diabetes en humanos.

Efectos metabólicos modestos, pero la incertidumbre persiste

El hallazgo más consistente fue la asociación entre el aumento de la exposición a PFAS y mayores probabilidades de GDM. La evidencia sobre las asociaciones entre PFAS y T2D aún no se ha explicado, mientras que la evidencia sobre la diabetes tipo 1 sigue siendo escasa. Los metanálisis revelaron asociaciones positivas entre PFAS y HOMA-IR, y asociaciones limitadas con la glucosa en ayunas, HOMA-β y la insulina en ayunas.

Los tamaños del efecto para los marcadores metabólicos continuos fueron generalmente pequeños, y muchos hallazgos se derivaron de estudios transversales, lo que limita la inferencia causal y plantea la posibilidad de causalidad inversa. En general, la evidencia sugiere que la exposición a algunos PFAS se asocia con un mayor riesgo de GDM y cambios modestos en la sensibilidad y la secreción de insulina en la población general.