El 9 de diciembre de 2025, la Comisión de Resolución de Disputas del Consumidor del Distrito de Chandigarh dictaminó que una aseguradora de salud no puede reducir o denegar una reclamación médica válida basándose en cláusulas de exclusión, a menos que dichas exclusiones hayan sido reveladas, explicadas y aceptadas claramente por el titular de la póliza en el momento de la emisión de la misma. El tribunal del consumidor dictaminó que las deducciones arbitrarias de las reclamaciones constituyen un servicio deficiente y prácticas comerciales desleales.
La decisión se produjo en el marco de una reclamación presentada por un titular de una póliza con sede en Chandigarh, quien impugnó la decisión de Star Health and Allied Insurance Company de aprobar solo 69.958 rupias de una reclamación de seguro de salud frente a una factura hospitalaria de 225.000 rupias incurridas por la cirugía de su esposa. La aseguradora denegó el importe restante de la reclamación de 155.000 rupias, lo que llevó al titular de la póliza a recurrir al tribunal del consumidor.
La comisión ordenó a Star Health que pagara el importe restante de la reclamación con intereses y una compensación, calificando su conducta como arbitraria y deficiente en el servicio.
¿Qué sucedió exactamente?
El titular de la póliza había adquirido un Plan de Seguro de Salud Familiar Optima de Star Health para cubrirse a sí mismo y a los miembros de su familia. Renovó la póliza en 2021 después de pagar una prima de 22.875 rupias, y fue válida del 25 de julio de 2021 al 24 de julio de 2022.
En virtud de la póliza, el titular de la póliza, su esposa y su hija estaban asegurados por una suma asegurada básica de 10 lakh de rupias, con una cobertura mejorada de 15,5 lakh de rupias, que incluye una bonificación de 5,5 lakh de rupias y un beneficio de recarga de 1,5 lakh de rupias. La aseguradora emitió los documentos de la póliza, el recibo de la prima y el certificado fiscal en julio de 2021.
Durante el período de la póliza, la esposa del titular de la póliza se sometió a una cirugía bariátrica y fue hospitalizada en Kanpur del 7 al 11 de julio de 2022. El costo total del tratamiento ascendió a 225.000 rupias.
Sin embargo, Star Health aprobó y pagó solo 69.958 rupias, deduciendo 155.000 rupias bajo varios conceptos. Indignado por las fuertes deducciones y la falta de una explicación adecuada, el titular de la póliza recurrió al tribunal del consumidor.
¿Qué argumentó Star Health en su defensa?
La compañía de seguros, sin impugnar los hechos básicos del caso, argumentó que la póliza había sido adquirida por el demandante después de comprender todos los términos y condiciones de la cobertura del seguro, así como las exclusiones y limitaciones. Según la aseguradora, todos los términos y limitaciones de la póliza fueron debidamente explicados al demandante en el momento de la propuesta y posteriormente proporcionados junto con el programa de la póliza.
La aseguradora presentó que el demandante había presentado una reclamación de 225.000 rupias, pero que, en virtud de los términos y condiciones de la póliza, la responsabilidad máxima admisible ascendía a 69.958 rupias. Según la aseguradora, este importe ya había sido pagado directamente al hospital en concepto de liquidación total de la reclamación de seguro.
La aseguradora argumentó que el importe de la reclamación solicitado por el demandante era exagerado y que no existía deficiencia en el servicio ni prácticas comerciales desleales.
¿Cuál fue la sentencia del tribunal?
La Comisión del Consumidor rechazó la defensa de Star Health y falló a favor del titular de la póliza. La comisión observó que no había pruebas de que los términos y condiciones de la póliza, en particular las cláusulas de exclusión de la póliza, hubieran sido firmados, aceptados o acordados por el titular de la póliza. Además, los términos y condiciones detallados de la póliza nunca le fueron proporcionados.
La comisión dictaminó que los contratos de seguro se rigen por el principio de máxima buena fe, que se aplica igualmente a las aseguradoras.
Es deber de la compañía de seguros y sus agentes revelar todos los hechos materiales que conozcan, ya que la obligación de buena fe se aplica a ambos por igual.
El tribunal ha ordenado a Star Health lo siguiente:
- Pagar el importe restante de la reclamación de 155.042 rupias al demandante, junto con intereses del 9% anual a partir de la fecha de presentación de esta reclamación, es decir, el 9 de agosto de 2023, hasta la fecha de su recepción real.
- Pagar 20.000 rupias al demandante en concepto de compensación por el acoso causado, así como por los gastos de litigio. La compañía de seguros debe cumplir con la orden en un plazo de 45 días.