El alto costo de la atención médica en Estados Unidos está suprimiendo los salarios, provocando pérdidas de empleos y exacerbando la desigualdad. El debate sobre la extensión de los subsidios ampliados de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) ha consumido a los legisladores en los últimos meses, precipitando un cierre del gobierno y generando divisiones dentro del Partido Republicano. Sin embargo, se trata de un debate equivocado.
Si bien es importante extender los subsidios, que expiran a fin de mes, para ayudar a las familias a pagar sus primas de seguro, esto no solucionaría el problema subyacente: el aumento de los gastos en atención médica. Precisamente por este aumento es que necesitamos los subsidios, y es lo que está llevando a las familias a la bancarrota y destruyendo empleos para los trabajadores de ingresos bajos y medios en toda la economía.
¿Qué tan grave es la situación? La evidencia más sólida muestra que el aumento del gasto en salud en Estados Unidos desde 1975 puede explicar aproximadamente la misma proporción del crecimiento de la desigualdad de ingresos que el aumento del comercio, la externalización o la automatización. Ha reducido los salarios, alimentado la desigualdad y dejado a las familias ahogadas en facturas médicas inasequibles. El aumento de los gastos en atención médica está destruyendo el sueño americano.
A pesar de los devastadores costos de desembolso, los estadounidenses generalmente están aislados del costo real de las primas de atención médica. Sin embargo, la expiración de los subsidios en los mercados de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, donde más de 20 millones de estadounidenses obtienen su seguro, muestra lo exorbitantes que se han vuelto las primas. Consideremos a una pareja de 60 años que gana $85,000 al año. Sin subsidios, sus primas de seguro médico el próximo año se acercarán a los $32,000 (equivalente a la compra de un Toyota Camry nuevo).
Aquellos de nosotros que obtenemos seguro médico a través de nuestros empleadores –unos 160 millones de estadounidenses– podemos estar aliviados. Pero nuestras primas de atención médica también son asombrosas (un promedio de $27,000 al año para una familia de cuatro miembros), y el hecho de que nuestros empleadores paguen parte de la cuota no es un gran alivio.
Esto se debe a que décadas de investigación muestran que, aunque los empleadores pagan la mayor parte de las primas de los trabajadores, esos costos se trasladan a los trabajadores en forma de salarios más bajos y menos empleos. Por eso, el aumento del gasto en salud por encima de la tasa de inflación en la última década ha deprimido los salarios en casi un 10 por ciento, según mis cálculos. Y debido a que las primas representan una mayor proporción del salario total para los trabajadores de bajos ingresos, los recortes de empleos provocados por el aumento del gasto en atención médica afectan de manera desproporcionada a los trabajadores de ingresos bajos y medios y alimentan la desigualdad de ingresos.
Los estadounidenses gastan más en atención médica que otros países porque pagamos precios más altos por bienes y servicios idénticos, somos más rápidos en adoptar tecnología médica nueva y costosa (ya sea o no rentable) y tenemos costos administrativos más altos en nuestro sistema complejo y descentralizado. Los mercados de atención médica se han consolidado tanto que, en muchas regiones, los hospitales y otros proveedores pueden cobrar precios casi monopolísticos. El hecho de que paguemos a los proveedores por cada servicio prestado (en lugar de un salario fijo) también juega un papel.
El próximo año, las primas de seguro aumentarán un 10 por ciento para los planes patrocinados por el empleador y un 18 por ciento para los planes individuales en los mercados en comparación con 2025. En ambos mercados, están aumentando porque el precio de la atención médica está subiendo (piensen en las fusiones hospitalarias, la escasez de personal y los aranceles que encarecen los medicamentos y dispositivos) y los estadounidenses están utilizando cada vez más medicamentos costosos para la pérdida de peso y la diabetes conocidos como GLP-1. Los planes de los mercados están experimentando un aumento más pronunciado que los planes de los empleadores debido a la incertidumbre que los legisladores crearon sobre si se extenderían los subsidios de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Los aseguradores tuvieron que tener en cuenta el riesgo de que las personas más saludables fueran menos propensas a comprar un seguro si los subsidios expiraran, lo que conduciría a un grupo de riesgo de seguro más enfermo y costos más altos.
Ojalá hubiera una manera sencilla de reducir el gasto en salud en Estados Unidos. Es fácil idear cómo sería un sistema de salud mejor si pudiéramos empezar de cero. Desafortunadamente, la enorme escala de nuestro sistema (si el sistema de salud de Estados Unidos fuera un país, en términos de dólares, sería la tercera economía más grande del mundo) significa que no hay soluciones mágicas. La reforma implica compensaciones. El gasto en atención médica de una persona es el ingreso de atención médica de otra persona: ganancias, empleos y cheques de pago para los decenas de millones de personas que trabajan en el sector de la salud. Y algunos gastos más altos conducen a una mejor atención. Siempre que estén en mercados competitivos, los hospitales más caros brindan atención de mayor calidad. Reducir el gasto en salud crearía ganadores y perdedores, lo que hace que la política de reforma sea complicada.
Si Estados Unidos se toma en serio la reducción del gasto en salud, los legisladores deben seguir tres caminos de reforma en paralelo. Primero, debemos corregir las políticas existentes que son claramente ineficientes. Por ejemplo, debido a las reglas de pago de Medicare creadas en la década de 1980, el programa gubernamental paga más (a veces el doble) por la atención brindada en un hospital o en una clínica de médicos de propiedad del hospital en comparación con una clínica de médicos independiente, incluso si la atención es idéntica. Esto hace que sea más rentable para los médicos fusionar su práctica con hospitales que permanecer independientes. Estas fusiones otorgan a los médicos y hospitales poder de negociación y aumentan los precios y las primas de seguro. En su crédito, la administración Trump introdujo recientemente políticas que podrían ahorrar $10 mil millones en la próxima década al exigir que Medicare pague a los hospitales la misma tarifa que paga a los médicos para administrar medicamentos, como la quimioterapia.
En segundo lugar, existen numerosas reformas significativas que no implican un cambio total y que podrían introducirse ahora. Dirijo un proyecto llamado 1% Steps for Health Reform que identifica intervenciones discretas que podrían reducir el costo de la atención médica sin afectar negativamente la calidad. La implementación de 10 reformas, cada una de las cuales podría reducir el gasto en salud en aproximadamente un 1 por ciento o menos, tendría en conjunto un gran impacto: más de $250 mil millones anuales, sustancialmente mayor que el presupuesto del Departamento de Seguridad Nacional. Una de esas reformas es facilitar la donación de riñones, lo que mejoraría la salud de los receptores y ahorraría miles de millones de dólares en el gasto de Medicare por diálisis.
Finalmente, los legisladores deben explorar el diseño y la viabilidad de reformas estructurales más amplias al sistema de salud de Estados Unidos que podrían introducirse en una década. Estas ideas incluyen desacoplar el seguro médico del empleo, regular ampliamente los precios que los hospitales y otros proveedores negocian con las aseguradoras, crear un programa de cobertura de seguro muy básico pero universal y, sí, incluso Medicare para todos. Sin embargo, no es suficiente describir cómo sería un sistema de salud estadounidense idealizado. La exploración seria requiere soluciones tangibles que sean políticamente viables y que no hundan la economía.
Durante el cierre del gobierno, una idea que surgió brevemente fue una comisión bipartidista para estudiar formas de reducir el gasto en atención médica. Esa comisión no debería ser una nota al pie; es esencial. Al mismo tiempo, el dolor real que sienten las familias requiere extender los subsidios ampliados de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, al menos temporalmente. Los estadounidenses tienen primas altas porque los funcionarios electos han evitado las difíciles decisiones necesarias para frenar el gasto. Las personas de ingresos bajos y medios no deberían tener que pagar por ese fracaso. Pero los subsidios por sí solos no son una solución; simplemente nos dan tiempo. El objetivo es utilizar ese tiempo para construir un sistema en el que la cobertura sea asequible porque la atención sea asequible. Eso requeriría coraje político y un público estadounidense dispuesto a recompensar a los líderes que elijan comprometerse y trabajar juntos.
Zack Cooper es profesor asociado de salud pública y economía en Yale. Este artículo apareció originalmente en The New York Times.
