Medicare Advantage

Por Elena Ríos, Editora de Salud de Notiulti.com

Durante meses, Patricia Hunter y otras miembros de la Coalición para la Reforma de los Hogares de Ancianos participaron en videollamadas con representantes del Congreso, buscando apoyo para una propuesta de norma federal que estableciera niveles mínimos de personal en los hogares de ancianos.

Finalmente, después de décadas de defensa, la administración Biden en 2023 abordó el problema crónico de la falta de personal en los centros de atención a largo plazo. Funcionarios respaldaron una regulación de Medicare que exigiría al menos 3.48 horas de atención de enfermeras y asistentes por residente al día, y requeriría la presencia de una enfermera registrada en el lugar las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Las horas obligatorias eran inferiores a las que esperaban los defensores, según Hunter, quien dirige el programa de defensoría del paciente de atención a largo plazo del estado de Washington. Sin embargo, “soy una persona pragmática, así que pensé que era un buen comienzo”, dijo. “Sería útil, para su aplicación, tener una ley federal.”

En 2024, cuando los Centros de Medicare y Medicaid adoptaron los estándares, los defensores celebraron. Pero las demandas de la industria bloquearon pronto la mayor parte de la norma, y dos tribunales de distrito federales determinaron que Medicare había excedido su autoridad regulatoria.

Y después de las elecciones de 2024, Hunter dijo, “me preocupaba el cambio de guardia”. Sus preocupaciones resultaron bien fundadas.

En julio, como parte de la Ley “One Big Beautiful Bill” de los republicanos, el Congreso prohibió a Medicare implementar los estándares de personal antes de 2034. El mes pasado, CMS derogó los estándares por completo. Nunca entraron en vigor.

“Fue devastador”, dijo Hunter.

Al igual que con la legislación ambiental y la protección del consumidor, el entusiasmo de la administración Trump por la desregulación ha revertido normas largamente buscadas para mejorar la atención a los ancianos. Y ha introducido un experimento de Medicare para la autorización previa, que ahora está en marcha en seis estados, y que ha alarmado a los defensores, a los demócratas del Congreso y a un gran número de personas mayores.

En conjunto, estas medidas afectarán a muchas de las instalaciones y trabajadores que brindan atención e introducirán complicaciones en la cobertura de salud en varios estados.

En el frente de los hogares de ancianos, “está claro que CMS no está interesado en garantizar una dotación de personal adecuada”, dijo Sam Brooks, director de política pública de la National Consumer Voice for Quality Long-Term Care.

“Están derogando una regulación que podría haber salvado 13,000 vidas al año”, añadió, citando un análisis realizado por investigadores de la Universidad de Pensilvania.

Los grupos de la industria argumentaron que los hogares de ancianos, con altas tasas de rotación de personal, ya estaban luchando por cubrir las vacantes.

La exigencia de dotación de personal “obligaba a los hogares de ancianos a contratar a 100,000 cuidadores adicionales que simplemente no existen”, dijo Holly Harmon, vicepresidenta sénior de la American Health Care Association.

La organización había presentado una de las demandas que anuló en gran medida la norma. “Las instalaciones se verían obligadas a limitar las admisiones o reducir su tamaño para cumplir con los requisitos, o cerrar por completo”, dijo Harmon.

Para los defensores, la acción ahora probablemente se trasladará a la actualización de los requisitos en 35 estados, junto con el Distrito de Columbia, que ya han establecido algunos estándares de personal para hogares de ancianos, y a su desarrollo en aquellos que no lo han hecho.

Reglas para la ayuda en el hogar

Una segunda regulación derogada, y más inesperada, causó conmoción en julio, cuando el Departamento de Trabajo anunció su regreso a una política que excluía a los trabajadores de la atención domiciliaria de la Ley Federal de Normas Justas de Trabajo (FLSA).

Un poco de historia: Desde el New Deal, la FLSA exigía que los trabajadores recibieran el salario mínimo federal (actualmente $7.25 por hora) y el pago de horas extras. Eximió a la mayoría de los “trabajadores domésticos” hasta 1975, cuando una nueva regulación del Departamento de Trabajo los incluyó, con la excepción de los trabajadores de la atención domiciliaria.

“Hubo una mala interpretación del trabajo de atención domiciliaria como algo casual, no profesional y no calificado”, el equivalente a cuidar niños adolescentes, dijo Kezia Scales, vicepresidenta de PHI, una organización nacional de investigación y defensa. “Solo alguien que entra en la casa de tu madre de vez en cuando y le hace compañía”.

Durante casi 40 años, los trabajadores y sus defensores hicieron campaña para cambiar la norma, viéndola como un factor que contribuía a los bajos salarios y los escasos beneficios de una fuerza laboral en rápido crecimiento, compuesta principalmente por mujeres y grupos minoritarios, con muchos inmigrantes.

En 2013, el Departamento de Trabajo respondió con una norma que incluyó a los trabajadores de la atención domiciliaria bajo la ley laboral, con derecho a un salario mínimo, tiempo y medio por las horas extras y el pago del tiempo de viaje entre clientes.

Después de que las demandas de la industria no lograron anularla, “todo se calmó”, dijo Scales. “Estuvo vigente con éxito durante una década”.

Los trabajadores de la atención domiciliaria presentaron cientos de denuncias de cumplimiento cada año. En el 87 por ciento de ellas, el Departamento de Trabajo encontró violaciones de la ley laboral, según un informe de 2020 de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO).

Desde 2013, las agencias de atención domiciliaria han pagado aproximadamente $158 millones en salarios atrasados, según ha calculado PHI.

Luego, en julio, el Departamento de Trabajo anunció abruptamente que volvería a las regulaciones de 1975 y dejaría de hacer cumplir la norma de 2013, que, según dijo, “había tenido efectos negativos sobre el terreno” y obstaculizado el acceso de los consumidores a la atención.

Las agencias que emplean a la mayoría de los trabajadores de la atención domiciliaria, financiadas principalmente con Medicaid, estarían de acuerdo. “Muchos trabajadores nunca se beneficiaron de esto”, dijo Damon Terzaghi, vicepresidente de la National Alliance for Care at Home.

“Los estados tomaron muchas medidas para eximirse esencialmente de cualquier responsabilidad”, dijo. Un informe federal de 2020, por ejemplo, encontró que 16 estados habían limitado las horas de atención domiciliaria cubiertas por Medicaid a 40, evitando así el pago de horas extras.

La alianza, que estima que el número de agencias y empresas afectadas ha disminuido en un 30 por ciento desde 2013, apoyó la derogación. Scales, que espera una acción del Congreso, lo calificó de “un paso atrás impactante”.

Donde coinciden es en que Estados Unidos nunca se ha comprometido realmente a financiar adecuadamente la atención a largo plazo en el hogar. Con la legislación de julio que prepara el escenario para un $914 mil millones de recorte a Medicaid en la próxima década, parece poco probable que eso cambie en el futuro cercano.

El árbitro de IA de Medicare

Además de revertir las políticas para la atención de los ancianos, la administración Trump ha establecido un programa piloto para introducir una en Medicare tradicional: la autorización previa, utilizando inteligencia artificial y tecnologías de aprendizaje automático.

Alardeando de que es una bendición para los contribuyentes, Medicare lo llama WISeR — Reducción de Servicios Derrochadores e Inapropiados.

La autorización previa, en la que las aseguradoras privadas revisan los tratamientos propuestos antes de aceptar pagarlos, se utiliza ampliamente en los planes de Medicare Advantage a pesar de su impopularidad entre los pacientes, los médicos y las organizaciones de atención médica. Rara vez se ha utilizado en Medicare tradicional.

Sin embargo, este mes, WISeR debuta en seis estados (Arizona, Nueva Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Washington) en un ensayo de seis años para determinar si la revisión por parte de empresas de tecnología puede reducir los costos y mejorar la eficiencia, al tiempo que mantiene o mejora la calidad de la atención.

Inicialmente, WISeR se centra en 17 artículos y servicios que CMS dijo que “históricamente han tenido un mayor riesgo de desperdicio, fraude y abuso”. La lista incluye la artroscopia de rodilla para la artritis, los dispositivos de estimulación nerviosa eléctrica para varias afecciones y el tratamiento de la impotencia.

El programa piloto excluye los servicios de emergencia y la atención hospitalaria de internación, o la atención donde la demora plantea “un riesgo sustancial”. Las denegaciones algorítmicas activarán una revisión por parte de “un clínico con licencia apropiada”. Las empresas de tecnología obtienen “una parte de los gastos evitados”.

“Inyecta lo peor de Medicare Advantage en Medicare tradicional”, dijo David Lipschutz, codirector del Center for Medicare Advocacy. Los seis proveedores que aprueban o rechazan los tratamientos “tienen un interés económico en los resultados”, dijo, y por lo tanto “un incentivo para negar la atención”.

Además, el CMS Innovation Center que supervisa el programa piloto podría, en teoría, eludir al Congreso y ampliar la autorización previa para incluir más servicios médicos en más estados.

La agencia no respondió a las preguntas sobre qué tipo de clínicos revisarían las denegaciones, excepto para decir que tendrían “experiencia relevante” y que las empresas de tecnología serían “penalizadas económicamente por denegaciones inapropiadas, altas tasas de apelación o un mal desempeño”.

Planea una “evaluación independiente y financiada con fondos federales” y publicará informes públicos anuales.

Los demócratas del Congreso han presentado proyectos de ley en ambas cámaras para derogar WISeR. “Deberíamos estar reduciendo la burocracia en Medicare, no creando nuevos obstáculos que pongan en duda a los proveedores de atención médica”, dijo la representante Suzan DelBene de Washington, una de las patrocinadoras del proyecto de ley.

Por ahora, sin embargo, WISeR ha abierto sus puertas, recibiendo solicitudes de autorización previa a través de sus portales electrónicos.

“The New Old Age” es producido a través de una asociación entre KFF Health News & The New York Times.

Este artículo apareció por primera vez en North Carolina Health News y se republica aquí bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoDerivadas 4.0 Internacional.