Los maestros y empleados estatales de Carolina del Norte pueden esperar más cambios en el Plan Estatal de Salud en 2027, ya que los fideicomisarios trabajan para controlar el aumento de los costos de la atención médica.
Tom Friedman, el administrador del Plan Estatal de Salud, afirma que el plan cerró un déficit de 507 millones de dólares en 2025, pero aún queda trabajo por hacer para mantener la solidez financiera del plan para los 750.000 empleados estatales, maestros, jubilados y dependientes a los que sirve.
“Fundamentalmente, tenemos dos opciones a corto plazo”, dijo Friedman. “Podemos empeorar los beneficios de todos y cobrarles mucho más por todo. La otra opción es conseguir que los médicos, los hospitales bajen sus precios.”
Friedman dijo que la única forma en que los proveedores estarán dispuestos a trabajar con el Plan para reducir sus costos es si el estado puede dirigir un aumento significativo de pacientes hacia ellos como proveedores preferidos.
Friedman presentó una propuesta de tres niveles a los fideicomisarios del plan de salud el martes que se centraría en reducir el costo total de la atención médica al dirigir a más participantes del plan a los proveedores preferidos. Un mayor volumen de pacientes puede ayudar al plan a negociar descuentos significativos, de hasta el 50% en algunos casos, según le dijo Friedman a la junta.
El nivel “Proveedor de Acceso” tiene como objetivo mantener el acceso en áreas rurales y fuera de Carolina del Norte con opciones limitadas de proveedores. Un tercer nivel, “Proveedor No Preferido”, designaría a los proveedores que no han aceptado reducir los costos. Los participantes del plan tendrían que pagar más para ver a los proveedores en este nivel.
“Hay algunos proveedores que seguirán cobrando más. Ese no es un enfoque sostenible”, dijo Friedman. “No podemos permitir que los proveedores cobren lo que quieran por las cosas y tengan el mismo acceso a los pacientes”.
Dirigir a los pacientes, ahorrar dinero
Lograr que los participantes del plan cambien a quién acuden para recibir atención podría ser una tarea difícil. Pero Friedman dijo que el 70% de la atención brindada a los participantes del Plan Estatal de Salud se lleva a cabo en 10 condados. Confía en que los clientes estén dispuestos a viajar para recibir atención de alta calidad a un costo de bolsillo más bajo.
“Necesitamos obtener mejores precios y utilizar nuestra escala para obtener esos mejores precios”, dijo Friedman.
En julio pasado, el Plan Estatal de Salud anunció una asociación para dirigir a los pacientes a los médicos especialistas de Lantern. A los miembros del plan se les prometió una cirugía sin costo alguno, sin deducibles ni copagos, al utilizar un proveedor de Lantern. Más de 400 cirugías y procedimientos se han completado a través de la plataforma Lantern a principios de marzo. Los funcionarios del plan creen que un enfoque similar podría funcionar para la atención no quirúrgica.
Si bien algunas prácticas médicas pueden optar por no participar, Friedman dijo que el objetivo es que el 90% de los miembros del plan de salud estatal utilicen proveedores preferidos o de acceso.
Además de dirigir a los pacientes a proveedores preferidos, Friedman dijo que los funcionarios del plan están examinando la posibilidad de pasar a una estructura que vincule el crecimiento futuro de las primas al crecimiento salarial. Por ejemplo, un empleado que gane 55.000 dólares anuales vería aumentar su prima en un 1% si recibiera un aumento del 1%. Para un trabajador que pague 50 dólares al mes por una cobertura estándar, podría esperar que su prima aumente a 50,50 dólares al mes.
Suzanne Beasley, de la Asociación de Empleados Estatales de Carolina del Norte, no se pronunció sobre el vínculo entre las primas y los salarios. En cambio, instó a los fideicomisarios a que hagan públicos los contratos con los proveedores, con la esperanza de que una mayor transparencia ayude a negociar costos más bajos.
Charles Owens, técnico de atención médica y líder sindical del Hospital Cherry en Goldsboro, les dijo a los fideicomisarios que si quieren arreglar realmente el Plan Estatal de Salud, pondrían fin a la relación con Aetna como administrador de terceros del estado. Owens dijo que las primas y los copagos se han duplicado desde que Aetna asumió el control en 2025.
Owens dijo que tiene compañeros de trabajo en el hospital psiquiátrico que no pueden pagar la atención preventiva y terminan en cuidados intensivos cuando ya no pueden trabajar.
“Soy el tipo en el piso, no el que hace cálculos”, dijo Owens. “Voy a repetir lo que pregunté el año pasado. Por favor, por favor, por favor, les suplico que cuiden de aquellos de nosotros que cuidamos de este estado”.
El martes, los fideicomisarios votaron a favor de aprobar la red de proveedores de tres niveles. Los copagos asociados con esos niveles se votarán en la reunión de la junta del 5 de junio de 2026.
Actualización: Un representante de Aetna se comunicó después de la publicación para aclarar que la compañía no establece las primas, los copagos ni los beneficios. Aetna dice que eso depende de la Junta de Fideicomisarios del Plan Estatal de Salud.
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