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Un análisis exhaustivo de casi 11.5 millones de nacimientos a lo largo de cuatro décadas revela que el agua potable fluorada no está relacionada con un menor peso al nacer, según un nuevo estudio realizado con métodos rigurosos.

Estudio: Fluoración del agua comunitaria y resultados del nacimiento. Crédito de la imagen: Tatjana Meininger/Shutterstock.com

Aunque el agua fluorada se considera ampliamente un beneficio para la salud pública, su posible asociación con un menor peso al nacer ha sido motivo de preocupación. Un estudio reciente publicado en línea en JAMA Network Open explora esta cuestión en un amplio estudio a nivel nacional.

Beneficios y preocupaciones de larga data sobre el agua fluorada

El concepto de fluoración comunitaria del agua (CWF) se basa en la observación de que niveles de fluoruro más altos en el agua de forma natural se asocian con tasas más bajas de caries dental a nivel comunitario. Este experimento de salud pública a gran escala comenzó en 1945, cuando Grand Rapids, Michigan, fluoró su suministro municipal de agua, con Muskegon, una ciudad cercana, sirviendo como control.

El experimento original demostró su eficacia, con una reducción del 60 % en las caries dentales pediátricas en Grand Rapids para 1950. Esto desencadenó el despliegue generalizado de CWF, que cubrió el 63 % de la población de EE. UU. para 2018, frente al 3.3 % en 1951. La reducción real de las caries dentales probablemente sea algo menor, entre el 25 % y el 35 %, probablemente porque otros productos fluorados están ampliamente disponibles.

También se documentan algunos efectos adversos del fluoruro, como la fluorosis (decoloración de los dientes) con una ingesta excesiva. Esto es raro con CWF.

Otros científicos han sugerido que la exposición al fluoruro prenatal y en la primera infancia podría estar asociada con un desarrollo cognitivo deficiente. Cabe destacar que los estudios observacionales han producido hallazgos contradictorios y han estado sujetos a confusiones significativas. El estudio actual no evalúa directamente los resultados del neurodesarrollo, sino que se centra en los resultados del nacimiento como indicadores de la salud temprana.

El estudio actual utilizó el peso al nacer como una medida alternativa y complementaria de los posibles efectos adversos de la exposición prenatal al fluoruro. El peso al nacer es un indicador fiable de la salud general del lactante y a largo plazo. Además, refleja rápida y sensiblemente las exposiciones prenatales, lo que reduce los sesgos debidos a las exposiciones acumulativas u otros factores de confusión no medidos que operan después del nacimiento.

El peso al nacer también es una medida universalmente documentada en EE. UU., junto con el condado de residencia de la madre, lo que permite una evaluación precisa de la exposición a CWF a nivel comunitario.

Los estudios observacionales han informado de disminuciones en el peso al nacer asociadas con niveles más altos de fluoruro en mujeres embarazadas. La exposición al fluoruro materno eleva los niveles de fluoruro fetal, lo que podría inducir estrés oxidativo. El fluoruro también puede alterar la función tiroidea materna o afectar la función placentaria. Por lo tanto, puede afectar el peso al nacer a través de múltiples mecanismos, aunque estas vías no se examinaron directamente en el análisis actual.

Utilizar el despliegue a nivel de condado para aislar los efectos de la fluoración

El estudio utilizó un diseño de cohorte que abarcó desde 1968 hasta 1988. Los investigadores eligieron un análisis de estudio de eventos con un enfoque de diferencias en diferencias (DID). Esta técnica rastrea las diferencias en los resultados entre los grupos de intervención y control en múltiples puntos temporales antes y después del evento especificado.

Este método estadístico es uno de los varios que reducen la confusión, lo que demuestra su valor para evaluar los resultados de las intervenciones de salud pública, especialmente cuando la investigación experimental no es factible. El diseño del estudio fue posible gracias a la iniciación escalonada de CWF en los condados de EE. UU.. Las tasas de exposición se midieron utilizando datos del Censo de Fluoración de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, que indica la proporción de residentes del condado que recibían agua fluorada.

Los resultados del nacimiento antes y después del inicio de la fluoración se compararon dentro de cada condado del grupo de intervención. Los condados que nunca lo habían implementado o que aún no lo habían implementado formaron parte del grupo de control. Los investigadores evaluaron principalmente el peso medio al nacer. Los resultados secundarios incluyeron la tasa de bajo peso al nacer, la duración media del embarazo y la tasa de prematuridad.

No se detectan cambios en el peso al nacer después de la fluoración

El estudio incluyó 11.479.922 nacimientos únicos en 677 condados, con un peso medio al nacer de 3,34 kg y una edad gestacional media de 39,5 semanas. CWF se implementó en 408 condados, lo que representa el 60 % del total.

El número de condados expuestos aumentó constantemente, cubriendo el 46 % de la población. Sin embargo, no se produjo una fluoración del 100 % ya que no todas las fuentes de agua que abastecen a un determinado condado se fluoraron al mismo tiempo, si es que alguna vez lo hicieron. En promedio, CWF aumentó la proporción de residentes del condado con acceso a agua fluorada en 32 puntos porcentuales.

Cabe destacar que los pesos al nacer en los años previos y posteriores al despliegue de CWF siguieron tendencias similares en los condados expuestos y de control. Por lo tanto, el estudio no encontró evidencia de una asociación entre CWF y un menor peso al nacer.

El estudio actual utilizó una técnica estadística sólida que redujo el riesgo de confusión. Estos resultados respaldan la interpretación de que CWF no tiene un efecto causal detectable sobre el peso al nacer, siempre que el momento de CWF dentro de un condado sea independiente de otros factores que influyen en el peso al nacer.

Los factores que favorecen esta suposición incluyen el momento escalonado de CWF que aparentemente no estaba sistemáticamente relacionado con otros programas de salud pública en el condado. El estudio también utiliza comparaciones dentro de los municipios en lugar de entre ellos, lo que produce una estimación de intención de tratar a nivel comunitario en lugar de una estimación de la exposición individual al fluoruro.

La evidencia adicional que respalda la validez interna incluye la ausencia de diferencias en las tendencias del peso al nacer entre los condados, independientemente de la posterior implementación de CWF, y múltiples análisis de sensibilidad.

Las limitaciones del estudio incluyen la posible clasificación errónea de la exposición, ya que los investigadores midieron el acceso comunitario al fluoruro en lugar de la exposición individual al fluoruro basada en el uso de biomarcadores. Es posible que otras regulaciones ambientales se hayan puesto en marcha, lo que mejoró la calidad del agua y del aire simultáneamente con CWF, lo que confundió el efecto sobre la salud infantil. Sin embargo, estas influencias se limitan a su impacto a nivel nacional en lugar de a nivel de distrito de agua.

Un mayor apoyo proviene de los diversos análisis de sensibilidad, que no confirman la hipótesis incluso cuando se restringen a los condados con más del 90 % de cobertura de fluoración, cuando se modelan exposiciones alternativas o cuando se tiene en cuenta los cambios en la composición general de los nacimientos. Incluso las estimaciones más negativas discutidas representan menos del 1 % de cambio en el peso medio al nacer, lo que sugiere una importancia clínica limitada.

Finalmente, otras exposiciones, como los desinfectantes o los agentes anticorrosivos añadidos al suministro de agua, podrían perjudicar los resultados de este análisis. Sin embargo, los hallazgos consistentemente nulos en todos los resultados hacen que esta explicación sea poco probable.

La evidencia respalda la seguridad de la fluoración para los resultados del nacimiento

El estudio no encuentra evidencia de que la fluoración comunitaria del agua durante el embarazo afecte negativamente al peso al nacer, y se suma al conjunto de pruebas que sugieren que no se detecta ningún daño para este resultado. También subraya la necesidad de rigor científico al enmarcar los estudios de seguridad para evaluar las intervenciones de salud pública. Esto es necesario para evitar sacar conclusiones causales de hallazgos de estudios observacionales menos fiables, que pueden ser vulnerables a confusiones residuales y desvanecerse bajo un análisis cuasi experimental más estricto.

Las investigaciones futuras deberían intentar proporcionar mediciones más objetivas de la exposición al fluoruro y capturar fuentes de ingesta de fluoruro no relacionadas con CWF, lo que mejoraría la generalizabilidad de los resultados.

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