Red Sea

El virus del dengue (DENV) es el arbovirus más extendido a nivel mundial; su incidencia ha aumentado diez veces en las últimas dos décadas, impulsada en gran medida por el cambio climático y la globalización (1). Si bien la transmisión está bien documentada en el sudeste asiático y las Américas, cada vez se informan más casos de aparición autóctona en regiones no endémicas, incluida Europa.

Informamos sobre 4 casos confirmados de fiebre dengue en viajeros que regresaron a Israel después de visitar Sharm El-Sheikh, una ciudad turística desértica en el sur del Sinaí, Egipto, entre abril y junio de 2024. Sharm El-Sheikh no se había reconocido previamente como una zona de transmisión de dengue, y el entorno árido de la península del Sinaí se considera desfavorable para los vectores primarios del DENV, los mosquitos Aedes.

Los casos (Tabla) no estaban relacionados; las fechas de viaje no coincidían y los alojamientos variaban y se encontraban entre 3 y 25 km de distancia. Los pacientes presentaban síntomas típicos de dengue, como fiebre, dolor de cabeza, mialgia y erupción cutánea. Todos fueron hospitalizados, recibieron atención de apoyo y se recuperaron. Un paciente presentó irritación meníngea; los resultados de las pruebas del líquido cefalorraquídeo no fueron significativos, aunque se detectó ARN del serotipo 2 del DENV (DENV-2) mediante PCR cuantitativa en tiempo real (umbral de ciclo 32,5). Todas las muestras se recolectaron dentro de la semana siguiente al inicio de los síntomas. Las pruebas de suero confirmaron el DENV-2 mediante PCR cuantitativa en tiempo real multiplex (2); además, se detectó antígeno de proteína NS1 e IgM/IgG positivo en algunos casos.

Para explorar el origen geográfico de los casos de DENV-2, realizamos una secuenciación del genoma completo del DENV. Capturamos el DENV-2 utilizando cebadores específicos del genoma completo (https://grubaughlab.com/open-science/amplicon-sequencing); preparamos bibliotecas de secuenciación utilizando Nextera-XT y las ejecutamos en Illumina NovaSeq (https://www.illumina.com). Generamos secuencias de consenso mapeando al genoma de referencia del DENV-2 (número de acceso GenBank NC_001474.2) y depositamos las secuencias resultantes en GenBank (Apéndice Tabla). El uso de las muestras en este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico Sheba (aprobación n.º SMC-6190-19).

Las muestras rindieron una cobertura suficiente del genoma del DENV-2, excepto en el caso del paciente n.º 4 (posiblemente debido a un alto umbral de ciclo [34]), que fue excluido. El análisis filogenético con secuencias globales del DENV-2 (n = 1492) agrupó las secuencias de Israel dentro del genotipo Cosmopolitan. Las 3 secuencias formaron un grupo distinto, compartiendo un ancestro común y difiriendo en 32 mutaciones de la cepa global más cercana. Las secuencias más relacionadas se encontraron en Pakistán. La única secuencia disponible públicamente geográficamente cercana al Sinaí, de los Emiratos Árabes Unidos en 2023, se agrupó por separado dentro de otro linaje Cosmopolitan con cepas de China, India y Bangladesh (Figura, panel A).

Nuestros hallazgos describen 4 infecciones confirmadas por DENV-2 en viajeros de Sharm El-Sheikh, Egipto, una ciudad en la árida península del Sinaí, considerada previamente inadecuada para los mosquitos Aedes y sin informes previos de dengue. El análisis genómico mostró una agrupación de casos, probablemente de un solo brote, más estrechamente relacionada con cepas de Pakistán. Aparte de una secuencia de los Emiratos Árabes Unidos de 2023 que se agrupa por separado, no hay datos recientes del Sinaí disponibles, lo que subraya una importante brecha de vigilancia. Estos resultados se alinean con los informes de propagación del DENV-2 a lo largo del Mar Rojo y los casos recientes en Florencia, Italia (8).

Durante las últimas dos décadas, las poblaciones de mosquitos Ae. aegypti se han expandido en Egipto, especialmente a lo largo de la costa del Mar Rojo (Figura, panel B), lo que se correlaciona con los brotes de dengue. Sin embargo, no existen datos entomológicos para el Sinaí. El clima árido dificulta la supervivencia de los mosquitos, pero la agrupación de casos en 1 área turística sugiere una adaptación local, posiblemente respaldada por microhábitats urbanos (9). Los viajes marítimos y aéreos podrían impulsar la introducción repetida de mosquitos Ae. aegypti y DENV en la región del Mar Rojo. Sin embargo, el patrón de brotes de DENV-2 en las ciudades portuarias del Mar Rojo apoya el transporte marítimo como un impulsor clave de la propagación (6,7,10). Los ferris diarios de Hurghada, donde el dengue ha surgido recientemente, a Sharm El-Sheikh podrían ser especialmente relevantes (Figura, panel B). Los datos genéticos de un brote de Jizan en 2019 y las cepas de Arabia Saudita (1992-2014) sugieren además múltiples introducciones vinculadas a una variante importada de DENV-2 genéticamente similar a las cepas de Malasia, Singapur, Corea y China (6). Los análisis adicionales de las cepas de DENV-2 aisladas en Arabia Saudita durante 1992-2014 revelan una fuerte agrupación con virus de países que contribuyen con el mayor número de peregrinos de Hajj y Umrah: Indonesia, Pakistán e India (10). De hecho, el análisis filogenético muestra que nuestras secuencias de dengue están más cerca de las cepas recientes de Pakistán. Sin embargo, la escasez de secuencias de Egipto y las regiones vecinas limita la inferencia sobre el origen, la circulación y la distribución del virus, y la variabilidad observada sugiere un muestreo insuficiente y casos adicionales no detectados.

Este informe de 4 casos en 3 meses en diferentes localidades de Sharm El-Sheikh sugiere una transmisión sostenida del DENV-2 y enfatiza la importancia de una mayor vigilancia y control de vectores, proporcionando una alerta a las autoridades de salud pública. Los datos genéticos presentados podrían ayudar a abordar las lagunas en la información de secuencias de DENV regionales y contribuir a comprender su epidemiología molecular y orígenes.

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