Un hospital universitario y la AOK Bayern – Die Gesundheitskasse se enfrentan en una disputa sobre la cobertura de costos de un medicamento. El caso, que será discutido el 28 de enero de 2026 a las 11:30, se centra en el reembolso de los gastos incurridos durante un tratamiento hospitalario por la administración de un fármaco.
Previsión del Juicio
El hospital demandante atendió a una paciente asegurada por la demandada, diagnosticada con linfoma no Hodgkin, entre el 9 de noviembre de 2018 y el 14 de enero de 2019. La paciente recibió quimioterapia con metotrexato de alta dosis. Ante la incapacidad de resolver una excreción retardada del metotrexato, lo que provocó una situación potencialmente mortal, los médicos administraron una dosis única del medicamento Voraxaze, cuyo principio activo es la glucarpidasa, para reducir los niveles de metotrexato. En ese momento, el fármaco no estaba aprobado en Europa, solo en Estados Unidos. El hospital facturó a la aseguradora un total de 77.929,34 euros, según la tarifa de caso A13C, cantidad que fue abonada en su totalidad. Sin embargo, el hospital solicitó, sin éxito, un reembolso adicional de 61.446 euros correspondientes al costo del medicamento Voraxaze.
El tribunal de lo social dictaminó a favor del hospital, ordenando a la aseguradora el pago de la cantidad reclamada más intereses. El Tribunal Superior de Justicia rechazó la apelación de la aseguradora, argumentando que la administración de Voraxaze no estaba incluida en la tarifa de caso. El derecho al pago del hospital se deriva del § 137c párrafo 3 del SGB V (Código de Seguridad Social, Libro Quinto – Seguro de Enfermedad Legal), en correspondencia con el derecho a la prestación de la asegurada. El medicamento fue incluido en la directiva de medicamentos por la decisión del Comité Federal Conjunto el 6 de octubre de 2022, lo que se considera una prueba del beneficio adicional médico. La administración de Voraxaze no se destinó al tratamiento del cáncer de la paciente, que ya estaba cubierto por la tarifa de caso, sino al tratamiento de la rara condición de una concentración plasmática tóxica de metotrexato o para mitigar el riesgo de toxicidad por metotrexato.
La aseguradora alega, en esencia, una violación de los §§ 109 párrafo 4 frase 3, 137c párrafo 3 SGB V, 2 párrafo 1 frase 1, párrafo 2 frase 1, 7 párrafo 1 frase 1, párrafo 2 frase 1, 9 párrafo 1 número 1 y 6 párrafo 1 y 2 de la Ley de Tarifas Hospitalarias, § 17b párrafo 1 frase 1 de la Ley de Financiamiento Hospitalario. Argumenta que la administración del medicamento Voraxaze ya estaba cubierta por la tarifa de caso, ya que esta abarca todos los servicios hospitalarios generales, incluidos los costos de los medicamentos. Una compensación adicional solo sería posible según el § 6 párrafo 2 frase 1 de la Ley de Tarifas Hospitalarias en forma de un acuerdo temporal para las llamadas tarifas de nuevos métodos de investigación y tratamiento. Sin embargo, no existió tal acuerdo para Voraxaze en el año fiscal 2018.
Desarrollo del Proceso:
Tribunal de lo Social de Altenburg, S 13 KR 1817/19, 25.06.2021
Tribunal Superior de Justicia de Turingia, L 2 KR 683/21, 11.04.2024
Todas las previas de las audiencias del Senado de este día de sesión también se pueden encontrar en la Terminvorschau 3/26.
