Una paciente de California se enfrenta a una factura de 18.926 dólares por una cirugía de columna de emergencia después de que Anthem Blue Cross y su socio, Carelon, se culparan mutuamente por la falta de autorización. Hien Shields ha realizado 80 llamadas en 21 meses, pero con el plazo de dos años para presentar reclamaciones de la aseguradora acercándose, ¿hay alguna solución?
“Necesito desesperadamente su ayuda con Anthem Blue Cross. Hace casi dos años, me sometí a una cirugía de columna de emergencia después de un accidente; era médicamente urgente para prevenir daños permanentes. Mi compañía de seguros de salud, Anthem Blue Cross, pagó el hospital, la unidad de cuidados intensivos y el anestesiólogo sin problemas. Pero ha denegado los 18.926 dólares de honorarios del cirujano, alegando que carecía de autorización de su socio externo, Carelon.”
“Lo más frustrante es que Carelon afirma repetidamente que ‘no se necesita autorización’ para este procedimiento de emergencia. Anthem y Carelon se niegan a hablar directamente, dejando a mí y a la oficina de mi cirujano en medio, realizando más de 80 llamadas telefónicas para intentar resolver este problema.”
“Cada vez que seguimos las instrucciones de Anthem, rechaza la reclamación semanas después por una nueva razón: ‘registros faltantes’ (los extraviaron), ‘formulario de apelación incorrecto’ o ‘presentación tardía’, incluso cuando actuamos según sus indicaciones. Presentamos varias apelaciones, incluida una que Anthem solicitó específicamente durante una llamada a tres bandas. La denegaron de todos modos.”
“Lo más cruel es que Anthem impone un plazo estricto de dos años para resolver las reclamaciones. Nuestro plazo vence en unas pocas semanas. Estoy exhausta y aterrorizada de quedarme con esta factura. ¿Qué puedo hacer cuando la aseguradora y su propio socio no pueden ponerse de acuerdo sobre sus reglas? -Hien Shields, Sunnyvale, California.”
Después de una cirugía de emergencia, lo último que uno debería enfrentar es una odisea de 21 meses a través de un laberinto burocrático construido sobre demandas contradictorias y papeleo extraviado. La obligación de Anthem no era solo procesar su reclamación, sino proporcionar una guía clara y consistente y garantizar que sus socios, como Carelon, estén alineados en las políticas de atención urgente. (Carelon proporciona gestión de beneficios médicos para Anthem). En cambio, la dejaron mediando una disputa entre sus propios departamentos. Eso es inexcusable.
Según la ley estatal y federal, Anthem estaba obligada a cubrir los servicios de emergencia considerados médicamente necesarios sin exigir autorización previa. El hecho de que Anthem haya pagado el hospital y al anestesiólogo admite tácitamente esta necesidad. Denegar el honorario del cirujano contradice su propia aceptación de la emergencia.
Cuando Carelon declaró que no se necesitaba autorización, Anthem debería haber resuelto la desconexión interna de inmediato. Obligarla a usted y a su proveedor a transmitir mensajes entre ellos viola los estándares básicos de gestión de reclamaciones.
Perder registros, dar instrucciones contradictorias e ignorar las apelaciones hasta que los plazos estén a punto de expirar son prácticas comerciales problemáticas. La ley de California exige respuestas oportunas (normalmente 30 días para las reclamaciones, 60 para las apelaciones). Los retrasos de 30 a 45 días de Anthem en cada paso, junto con las constantes solicitudes de los mismos documentos, parecen una táctica dilatoria.
Si bien hizo casi todo bien, documentando las llamadas meticulosamente, involucrando a su proveedor y persistiendo en las apelaciones, comenzar su registro escrito antes podría haber acelerado las cosas. Después de la primera denegación, enviar una apelación formal crea un mejor registro. Siempre obtenga nombres y números de referencia de cada llamada. Si un representante promete una acción (“¡Lo tenemos todo ahora!”), pida una confirmación por correo electrónico.
Sus registros demostraron lo absurdo de más de 80 llamadas. Imagine el impacto que tendrían junto con una carta de demanda formal que cite las violaciones de las políticas de Anthem. Cuando las empresas se niegan a cooperar, es necesario escalar a los ejecutivos. Publico contactos precisamente por esta razón: Aquí están los nombres, números y correos electrónicos de Anthem Blue Cross.
Me puse en contacto con Anthem varias veces en su nombre, destacando la paradoja de la autorización y el plazo inminente. En un giro sorprendente pero revelador, la oficina de su cirujano anuló el cargo de 18.926 dólares poco después de mi consulta. Si bien me alegro por usted, esta resolución es agridulce. Subraya una realidad sombría: los proveedores a veces abandonan las reclamaciones válidas porque luchar contra las aseguradoras es más costoso que la deuda en sí.
Christopher Elliott es el fundador de Elliott Advocacy, una organización sin fines de lucro que ayuda a los consumidores a resolver sus problemas. Envíele un correo electrónico a [email protected] o obtenga ayuda poniéndose en contacto con él.
.
