CLL: Nuevas Opciones de Tratamiento en Primera Línea

Tras el desplazamiento definitivo de la quimioinmunoterapia como tratamiento de primera línea en la leucemia linfocítica crónica (LLC), tanto los clínicos como los pacientes se enfrentan a una nueva serie de factores a considerar a la hora de elegir un régimen terapéutico.

En un reciente artículo de revisión en la Blood Cancer Journal, el Dr. Matthew S. Davids, del Dana-Farber Cancer Institute, y sus colegas, detallaron la evidencia más reciente y sus implicaciones para el tratamiento de la LLC en primera línea.¹

En los últimos tres años, las actualizaciones de las guías nacionales se han centrado constantemente en el uso de terapias dirigidas, según señalan los autores. Las opciones de tratamiento recomendadas incluyen la terapia continua con los inhibidores selectivos de la tirosina quinasa de Bruton (BTK) acalabrutinib (Calquence; AstraZeneca) o zanubrutinib (Brukinsa; BeOne), o la terapia de duración fija con el inhibidor de BCL2 venetoclax (Venclexta; Abbvie y Genentech) más el obinutuzumab dirigido a CD20 (Gazyva; Genentech) o el inhibidor de BTK de primera generación ibrutinib (Imbruvica; Pharmacyclics y Johnson & Johnson). En algunas regiones, las recomendaciones ahora incluyen venetoclax de duración fija más acalabrutinib, con o sin obinutuzumab.

A medida que estas terapias han comenzado a predominar en el tratamiento de la LLC, Davids y sus colegas explican que los algoritmos de tratamiento generalizados anteriores se han vuelto menos útiles.

“En cambio, seleccionar el tratamiento óptimo para un paciente requiere la evaluación y ponderación de muchos factores”, afirman. Entre estos factores clave, añaden, se encuentra la preferencia del paciente.

Los autores señalan que los beneficios de la monoterapia de primera línea con un inhibidor de BTK están bien documentados, produciendo resultados duraderos en pacientes de alto y bajo riesgo. Añaden que ibrutinib y acalabrutinib también se pueden utilizar en combinación con obinutuzumab y rituximab (Rituxan; Genentech y Biogen), aunque señalan que no está claro si estas combinaciones producen resultados superiores a la monoterapia con un inhibidor de BTK.

En pacientes de alto riesgo, generalmente se prefiere la terapia continua con inhibidores de BTK, según Davids y sus colegas. Un estudio de 2021, por ejemplo, encontró que los regímenes basados en ibrutinib condujeron a resultados superiores a largo plazo en comparación con la quimioinmunoterapia con bendamustina y rituximab.² Los inhibidores de BTK de segunda generación también han mostrado resultados sólidos en pacientes de alto riesgo, añaden.¹ Los investigadores señalan que las directrices de tratamiento actuales tienden a favorecer esos inhibidores de BTK de segunda generación sobre ibrutinib, ya que su selectividad se traduce en perfiles de seguridad mejorados, particularmente en lo que respecta al riesgo de eventos adversos cardíacos.

Los autores también analizaron la combinación de venetoclax y obinutuzumab (Ven-Obi). Afirman que la estrategia terapéutica de duración fija tiene un perfil de seguridad manejable tanto en pacientes aptos como no aptos con LLC no tratada previamente. Los investigadores señalan que el riesgo de síndrome de lisis tumoral justifica su consideración en los regímenes que incluyen venetoclax, pero afirman que los datos existentes sugieren que el riesgo de SLT puede controlarse. Señalan que un análisis de datos del ensayo CLL14 encontró que solo 3 de 216 pacientes que recibieron Ven-Obi desarrollaron SLT, y en todos los casos, la SLT ocurrió después de la administración de obinutuzumab y antes de la iniciación de venetoclax.³

Con todos los avances en las terapias dirigidas, los investigadores señalan que la quimioinmunoterapia tiene un papel limitado en el tratamiento contemporáneo de la LLC, aunque afirman que algunos pacientes, como aquellos que son jóvenes y están en buena forma física y carecen de ciertas características genómicas, pueden experimentar remisiones duraderas con la quimioinmunoterapia.¹ Los autores señalan que los riesgos a largo plazo asociados con la quimioinmunoterapia la convierten en una opción inferior en la mayoría de los casos.

En última instancia, la mayoría de los pacientes tendrán más de una opción de tratamiento viable en primera línea, lo que significa que los clínicos deberán confiar en debates cuidadosos e informados con los pacientes.

“Con una toma de decisiones compartida eficaz, nunca ha habido una mejor oportunidad para que los prescriptores brinden a los pacientes con LLC una terapia que satisfaga sus objetivos terapéuticos individuales”, afirman los autores.

Referencias

1. Davids MS, Stilgenbauer S, Tam CS. First-line treatment for CLL in the era of targeted therapy. Blood Cancer J. Published online January 8, 2026. doi:10.1038/s41408-025-01434-2
2. Woyach JA, Ruppert AS, Heerema NA, et al. Long-term results of Alliance A041202 show continued advantage of ibrutinib-based regimens compared with bendamustine plus rituximab (BR) chemoimmunotherapy. Blood. 2021;138(suppl 1):639. doi:10.1182/blood-2021-153146
3. Al-Sawaf O, Fink AM, Robrecht S, et al. Prevention and management of tumor lysis syndrome in patients with CLL and coexisting conditions treated with venetoclax-obinutuzumab or chlorambucil-obinutuzumab: results from the randomized CLL14 trial. Blood. 2019;134(suppl 1):4315. doi:10.1182/blood-2019-126570