La diabetes es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia, resultado de defectos en la secreción de insulina, la acción de la insulina o ambas. Esta condición se asocia con diversas complicaciones macrovasculares y microvasculares, que finalmente impactan la mortalidad y morbilidad de los pacientes. Los pacientes con diabetes mellitus son más susceptibles a las infecciones y tienden a tener peores resultados.
La infección por Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), un tipo de neumonía nueva que se reportó por primera vez en diciembre de 2019 en Wuhan, se declaró una pandemia global en 2020. COVID-19 es causada por un nuevo coronavirus llamado SARS-CoV-2. SARS-CoV-2 puede infectar a los humanos a través del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), que se encuentra en casi todo el cuerpo, como las vías respiratorias y los vasos sanguíneos. SARS-CoV-2 tiene la capacidad de replicarse y mostrar tropismo en las vías respiratorias superiores, lo que facilita su propagación en comparación con el SARS-CoV. En etapas avanzadas, SARS-CoV-2 se desplaza hacia las vías respiratorias inferiores, causando viremia e infectando varios órganos diana según la expresión del receptor ACE2. La gravedad de COVID-19 proviene de una combinación de daño directo causado por el virus y daño indirecto por una respuesta inmune exagerada conocida como tormenta de citoquinas.
La diabetes mellitus se encontró presente en el 37% de los pacientes con COVID-19. La diabetes se asocia con un peor pronóstico en las infecciones por COVID-19. Esto puede explicarse por varias razones, incluyendo la disfunción de la respuesta de citoquinas proinflamatorias en pacientes diabéticos, un desequilibrio entre la coagulación y la fibrinolisis que crea un estado protrombótico hipercoagulable, un aumento de ACE-2 en pacientes diabéticos, un aumento de la resistencia a la insulina y alteraciones en la secreción de insulina que empeoran la hiperglucemia, así como la edad avanzada y las comorbilidades comunes en pacientes con diabetes.
Los niveles de HbA1c se han relacionado con la mortalidad en pacientes infectados con COVID-19, aunque los resultados son contradictorios. La HbA1c tiene la particularidad de que, además de ser una herramienta de diagnóstico, también puede utilizarse para reflejar el control glucémico a largo plazo durante un período de 3 meses. Por lo tanto, la HbA1c también se utiliza como uno de los criterios para el control de la DMT2, con un objetivo de HbA1c.
Por otro lado, los niveles de glucosa en sangre aleatoria (GDA) han demostrado consistentemente un papel como factor pronóstico de la gravedad y la mortalidad en pacientes con COVID-19 en estudios previos. Existe una relación entre la gravedad de COVID-19 y la hiperglucemia. Esto ocurre porque la infección aguda puede elevar los niveles de glucosa a través de la resistencia a la insulina debido a un estado proinflamatorio o a través de la liberación de hormonas del estrés que desencadenan la glucogenólisis. Además, la unión del virus al receptor ACE2 en el páncreas puede causar daño a las células de los islotes pancreáticos, lo que resulta en defectos en la producción de insulina.
Debido al continuo aumento de los casos de COVID-19, con comorbilidades como la diabetes que conllevan un peor pronóstico en pacientes con COVID-19, este estudio se realizó para investigar la relación entre los niveles de HbA1c y GDA con la incidencia de mortalidad en pacientes con COVID-19 y diabetes mellitus tipo 2 hospitalizados en la Unidad de Aislamiento Especial (RIK) del Hospital Universitario Dr. Soetomo.
Se recopilaron 237 pacientes durante el período de octubre de 2020 a marzo de 2021 después de una etapa de exclusión. 169 (71.3%) pacientes sobrevivieron y los 68 (28.7%) restantes fallecieron durante el tratamiento. Hubo diferencias significativas en la edad, la gravedad y los síntomas de dificultad para respirar entre los pacientes que sobrevivieron y los que fallecieron. Después de ajustar por edad, sexo y gravedad, se encontró que los niveles de relación neutrófilo-linfocito (NLR), dímero-D, procalcitonina y comorbilidad de enfermedad renal crónica (ERC) fueron más altos en el grupo de sobrevivientes.
Los niveles de HbA1c no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos. Este resultado es interesante, ya que algunos estudios previos han arrojado resultados diferentes. Estudios con resultados similares sugieren que esto se debe a que la HbA1c está involucrada en varios factores, incluyendo la inflamación de bajo grado y la función de las células inmunitarias, ambos influenciados por la infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, otros estudios que clasificaron la HbA1c en varias categorías (9%) obtuvieron resultados opuestos.
Por otro lado, los niveles iniciales de GDA, después de ajustar por varias variables de confusión, tuvieron una relación significativa con la incidencia de mortalidad en pacientes con COVID-19 y diabetes, con una razón de probabilidades (OR) de 2.55 por cada aumento de 1 desviación estándar (DE). Esto significa que por cada aumento en los niveles de GDA en 1 desviación estándar (148 mg/dL en este estudio), se encontró un aumento en la tasa de mortalidad de hasta 2.5 veces. Esto puede explicarse por varias teorías: (1) los altos niveles de azúcar en sangre en pacientes diabéticos pueden desencadenar una respuesta inflamatoria que empeora la enfermedad COVID-19; (2) el aumento de los niveles de azúcar en sangre desencadena la replicación del virus SARS-CoV-2 a través de compuestos oxidantes y el factor inducible por hipoxia 1-alfa; y (3) la glucotoxicidad causa daño al tejido intersticial pulmonar.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. El tamaño de la muestra no nos permitió clasificar a los pacientes según los niveles de HbA1c. Además, los niveles de HbA1c y GDA se midieron solo en la admisión inicial, sin tener en cuenta la dinámica de la infección y el estado glucémico durante el tratamiento.
En conclusión, los niveles de HbA1c no tienen relación con la incidencia de mortalidad en pacientes diabéticos con COVID-19. Por el contrario, los niveles de GDA son un factor de riesgo de muerte en pacientes diabéticos con infección por SARS-CoV-2. Por lo tanto, los niveles de GDA deben verificarse lo antes posible, especialmente en pacientes con diabetes, para permitir un manejo más temprano del control glucémico.
Autor: Dr. Soebagijo Adi Soelistijo, dr., Sp.PD, K-EMD, FINASIM, FACP
Puede encontrar información detallada sobre este informe en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10123645/ Kandinata SG, Soelistijo SA, Pranoto A, Triyono EA. Random Blood Glucose, but Not HbA1c, Was Associated with Mortality in COVID-19 Patients with Type 2 Diabetes Mellitus-A Retrospective Study. Pathophysiology. 2023 Apr 6;30(2):136-143. Doi: 10.3390/pathophysiology30020012. PMID: 37092526; PMCID: PMC10123645.
