Gerente Reclamaciones Médicas – Híbrido – UC San Diego Health

El Gerente de Reclamaciones de Atención Médica Gestionada es responsable del liderazgo general, la supervisión estratégica y el rendimiento operativo del proceso de adjudicación de reclamaciones dentro de la división de atención médica gestionada. Este puesto asegura que las reclamaciones y los registros de atención se procesen con precisión, eficiencia y en total cumplimiento de las normas reglamentarias, contractuales y de la industria. El Gerente supervisa los flujos de trabajo de adjudicación de reclamaciones, monitorea las tendencias operativas e implementa mejoras de procesos para optimizar la calidad, la puntualidad y el cumplimiento normativo. Este puesto también es responsable de mantener la preparación para las auditorías de los planes de salud, supervisar el equipo que responde a las solicitudes de datos e implementar mejoras basadas en auditorías, así como supervisar la presentación de registros de atención y la re-presentación de registros rechazados a los planes de salud.

• Nueve (9) años de experiencia relacionada en el procesamiento de reclamaciones médicas, la adjudicación de reclamaciones, la presentación de informes de registros de atención, la gestión de operaciones de reclamaciones, O una licenciatura en un campo relacionado más cinco (5) años de experiencia relacionada. La experiencia relacionada incluye experiencia de supervisión o liderazgo en un entorno de reclamaciones de atención médica (plan de salud, grupo de proveedores, IPA, MSO, TPA u organización de atención médica gestionada).

• Sólido conocimiento de los principios, conceptos, sistemas, procesos, planes de mejora de la calidad y las mejores prácticas necesarios para operaciones efectivas y exitosas en la contratación de atención médica gestionada.

• Capacidad para capacitar y guiar a los empleados en técnicas.

• Conocimiento de las políticas y procesos de centros médicos, RR. HH. Y UC. Sólido conocimiento de las leyes y regulaciones federales, estatales y locales aplicables.

• Habilidades demostradas en la supervisión de empleados y la administración de RR. HH. Habilidades de liderazgo para motivar e inspirar al personal a mejorar los servicios de atención médica gestionada.

• Capacidad demostrada para priorizar eficazmente para cumplir con los plazos en un entorno complejo y desafiante.

• Sólidas habilidades organizativas y de servicio al cliente para estructurar las operaciones de la unidad y dirigir al personal asignado de manera eficiente y eficaz.

• Habilidades interpersonales para trabajar en colaboración, coordinar e integrar con otros en toda la organización. Mantiene relaciones de trabajo cooperativas con el personal profesional y administrativo, compañeros, miembros del equipo multidisciplinario, gerencia y representantes externos de atención médica gestionada. Capacidad para influir positivamente en los subordinados en la resolución de conflictos y conocimiento de cuándo escalar la intervención en conflictos.

• Sólidas habilidades de pensamiento crítico, con la capacidad de analizar y evaluar rápidamente problemas y situaciones delicadas complejos, determinar el nivel de intervención adecuado y desarrollar y aplicar soluciones efectivas.

• Sólidas habilidades de comunicación verbal y escrita para explicar conceptos técnicos de atención médica gestionada, escuchar activamente, persuadir, aconsejar y orientar.

• Sólida competencia informática en todo el hardware, software y bases de datos y aplicaciones de contratos especializados utilizados en el departamento. Capacidad para sintetizar datos y utilizar sistemas informáticos para producir informes significativos sobre las operaciones, los resultados y el rendimiento del departamento.

• Experiencia trabajando en un entorno de procesamiento de reclamaciones delegadas.

• Experiencia en el procesamiento de reclamaciones en Epic Tapestry.

• Amplio conocimiento del procesamiento de reclamaciones médicas en todos los tipos de reclamaciones, incluidas las profesionales, las de instalaciones/institucionales, las complementarias y las especializadas.

• Comprensión profunda de las metodologías de adjudicación de reclamaciones, incluidos los principios de codificación (CIE 10, CPT, HCPCS), las pautas de facturación, las estructuras de beneficios, la coordinación de beneficios (COB) y la lógica de la Explicación de Beneficios (EOB).

• Sólido conocimiento de las regulaciones estatales y federales de reclamaciones, incluidas, entre otras: las pautas de Medicare Advantage de CMS, los requisitos de reclamaciones de los planes comerciales, las leyes de presentación oportuna, las reglas de intereses/sanciones, los estándares de reclamaciones limpias, los estándares de transacción HIPAA (837/835).

• Experiencia en la supervisión de apelaciones de reclamaciones, disputas, ajustes y flujos de trabajo de reprocesamiento.

• Conocimiento de la presentación de registros de atención, la gestión de errores/rechazos de registros y el cumplimiento de los requisitos de presentación de informes de registros de salud de los planes de salud.

• Capacidad demostrada para dirigir equipos de reclamaciones, incluida la capacitación, la gestión del desempeño, el monitoreo de la calidad y la supervisión del flujo de trabajo.

• Fuerte competencia para evaluar las tendencias operativas, identificar las causas fundamentales e implementar mejoras de procesos basadas en la calidad, la puntualidad, la precisión y los hallazgos de la auditoría.

• Experiencia en garantizar la preparación para las auditorías y responder a las solicitudes de datos de los planes de salud, las agencias reguladoras o los departamentos de cumplimiento interno.

• Fuertes habilidades analíticas y de pensamiento crítico para interpretar las reglas de reclamaciones complejas, resolver problemas de reclamaciones escalados y tomar decisiones operativas.

• Capacidad para sintetizar datos, ejecutar informes relacionados con reclamaciones y utilizar sistemas y herramientas de análisis de procesamiento de reclamaciones para monitorear el rendimiento del equipo y los resultados operativos.

• Excelentes habilidades de comunicación escrita y verbal para explicar la lógica de las reclamaciones, los requisitos reglamentarios y la guía de los procesos al personal y a las partes interesadas.

• Capacidad para trabajar en colaboración con los departamentos internos (facturación/ciclo de ingresos, relaciones con proveedores, UM, IS) y socios externos como planes de salud y proveedores.

• Habilidad en la gestión de conflictos y saber cuándo escalar problemas complejos de personal u operativos.

Si está empleado por la Universidad de California, deberá cumplir con nuestra Política sobre Programas de Vacunación, que puede ser modificada o revisada periódicamente. Las directivas de salud pública federales, estatales o locales pueden imponer requisitos adicionales.

Si corresponde, las certificaciones de soporte vital (BLS, NRP, ACLS, etc.) deben incluir práctica práctica y evaluación de habilidades en persona; la certificación solo en línea no es aceptable.

UC San Diego Health es el único sistema de salud académico en la región de San Diego, que brinda atención de vanguardia en atención al paciente, investigación biomédica, educación y servicio comunitario. Nuestras instalaciones incluyen dos hospitales universitarios, un Centro Integral de Cáncer designado por el Instituto Nacional del Cáncer, el Instituto Shiley Eye, el Centro Cardiovascular Sulpizio, el único Centro de Quemaduras del condado y docenas de clínicas ambulatorias. ¡Le invitamos a unirse a nuestro equipo!

Las solicitudes/currículums se aceptan solo para las vacantes actuales. Para una consideración completa en cualquier puesto, las solicitudes deben recibirse antes de la fecha de cierre inicial. Si un puesto tiene una fecha límite extendida, las solicitudes/currículums se considerarán durante el período de extensión; sin embargo, un puesto puede cubrirse antes de que se alcance la fecha de extensión.

Para fomentar el mejor ambiente de trabajo y aprendizaje posible, UC San Diego se esfuerza por cultivar un ambiente rico y diverso, inclusivo y de apoyo para todos los estudiantes, profesores, personal y visitantes. Para obtener más información, visite Principios de Comunidad de UC San Diego.

La Universidad de California es un empleador con igualdad de oportunidades. Todos los solicitantes calificados recibirán consideración para el empleo sin importar raza, color, religión, sexo, orientación sexual, identidad de género, origen nacional, discapacidad, edad, veterano protegido o cualquier otro estado protegido según la ley estatal o federal.

Para conocer la Política de No Discriminación de la Universidad de California, visite: https://policy.ucop.edu/doc/1001004/Anti-Discrimination

UC San Diego es un ambiente libre de humo y tabaco. Visite smokefree.ucsd.edu para obtener más información.

UC San Diego Health mantiene un ambiente libre de marihuana y drogas. Los empleados pueden estar sujetos a pruebas de drogas.

Requisito de Divulgación de Conducta Inapropiada: Como condición de empleo, el candidato final que acepte una oferta de empleo deberá revelar si ha sido objeto de decisiones administrativas o judiciales finales en los últimos siete años que determinen que cometió alguna conducta inapropiada; o si ha presentado una apelación de un hallazgo de conducta inapropiada fundamentada con un empleador anterior.

a. “Conducta Inapropiada” significa cualquier violación de las políticas que rigen la conducta de los empleados en el lugar de trabajo anterior del solicitante, incluidas, entre otras, las violaciones de las políticas que prohíben el acoso sexual, la agresión sexual u otras formas de acoso o discriminación, según lo definido por el empleador. Para referencia, a continuación se presentan las políticas de la UC que abordan algunas formas de conducta inapropiada: