GLP-1: Evita Deficiencias Nutricionales y Efectos Secundarios

Las terapias basadas en incretinas, como el semaglutido (agonista del receptor GLP-1, o GLP-1-RA) o el tirzepatido (agonista dual), reducen el peso corporal principalmente a través de la saciedad, la disminución del apetito y una reducción significativa de la ingesta de energía. Si bien esto es terapéuticamente deseable, desplaza el riesgo: comer menos no garantiza automáticamente una ingesta adecuada de nutrientes esenciales. La ingesta de nutrientes puede disminuir de manera medible, incluso hasta niveles de deficiencia.

El mecanismo central de los miméticos de incretinas es simple y la ingesta de energía puede disminuir significativamente según el contexto y el estudio. Sin embargo, si la selección de alimentos no cambia activamente hacia una dieta rica en nutrientes, las cantidades de proteínas y micronutrientes inevitablemente disminuyen. Además, los efectos secundarios gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento) dificultan la implementación, especialmente durante la fase de aumento de dosis. Un análisis de la tolerabilidad gastrointestinal (GI) del semaglutido (2,4 mg) reveló que los eventos gastrointestinales eran frecuentes, generalmente leves a moderados y se presentaban principalmente durante la escalada de la dosis. A pesar de esto, algunos pacientes interrumpen la terapia debido a eventos adversos gastrointestinales.

La evidencia más sólida proviene de datos de la práctica clínica: un gran análisis retrospectivo documentó deficiencias de nutrientes diagnosticadas en el 12,7% de los pacientes después de 6 meses y en el 22,4% después de 12 meses de iniciar la terapia con GLP-1RA. La deficiencia de vitamina D fue la más común. Es importante señalar que se trata de codificaciones CIE y, por lo tanto, no de un cribado sistemático, pero la frecuencia es lo suficientemente alta como para justificar un enfoque estructurado en la práctica clínica y en la farmacia.

Los protocolos nutricionales muestran cómo surgen estas deficiencias en la práctica: en un estudio con protocolos nutricionales de 3 días en usuarios de GLP-1RA, la ingesta promedio fue a menudo inferior a los valores de referencia, incluyendo fibra dietética, calcio, hierro, magnesio, potasio, colina, así como vitaminas A, C, D y E. El porcentaje de proteínas puede ser adecuado, pero la cantidad absoluta (g/día o g/kg) a menudo es demasiado baja, especialmente con una ingesta total muy reducida.

Priorizar la proteína es crucial, ya que la pérdida de masa magra ocurre durante la reducción de peso, lo cual es clínicamente relevante en pacientes mayores, con baja actividad o con una pérdida de peso rápida. Para el asesoramiento, un principio pragmático es “proteína primero”. La DGE (Sociedad Alemana de Nutrición) recomienda valores de referencia de 0,8 g/kg/día (adultos de 19 a 65 años) y 1,0 g/kg/día (≥ 65 años). En caso de sobrepeso, se debe utilizar el peso normal para el cálculo.

En la práctica con GLP-1, esto significa que cuando las porciones son más pequeñas, el contenido de nutrientes por porción debe aumentar, planificando comidas ricas en proteínas, por ejemplo, a través de productos lácteos (como skyr o requesón), huevos, pescado, legumbres o carne magra. Si es necesario, también se pueden recomendar bebidas proteicas o batidos de proteínas, siempre teniendo en cuenta la función renal, las comorbilidades y la nutrición general del paciente.

La salud ósea es igualmente importante, ya que la densidad mineral ósea también puede disminuir con una pérdida de peso significativa, especialmente en mujeres posmenopáusicas, personas mayores y pacientes con una ingesta baja de calcio y vitamina D. Un estudio aleatorizado demostró que la combinación de GLP-1RA y entrenamiento estructurado fue la estrategia que mejor conservó la salud ósea durante la pérdida de peso. Cuando se utilizó únicamente un GLP-1RA, la densidad mineral ósea disminuyó más significativamente en lugares de medición importantes con una pérdida de peso comparable.

Análisis recientes discuten la importancia de los parámetros óseos y los marcadores del metabolismo óseo en pacientes mayores bajo semaglutida; la tendencia se mantiene: el ejercicio, especialmente el entrenamiento de fuerza, no es un “extra”, sino parte de la gestión del riesgo. En consecuencia, en el seguimiento de una terapia con GLP-1, la proteína, el entrenamiento de fuerza y una ingesta adecuada de calcio y vitamina D deben abordarse explícitamente. Para la vitamina D, la DGE recomienda 20 µg/día (800 UI) como un valor estimado en caso de producción insuficiente.

¿Menos peso, menos cabello? La caída del cabello es un tema emocional para muchos pacientes y se informa cada vez más en el contexto de una rápida pérdida de peso. La información del producto de la EMA para Wegovy® describe la pérdida de cabello como un evento adverso (más frecuente con una mayor pérdida de peso, generalmente leve, muchos se recuperan con una terapia continua). Una revisión dermatológica enfatiza que algunos casos se ajustan al efluvio telógeno, favorecido por la rápida pérdida de peso como factor estresante, la reducción de la ingesta de energía y proteínas y posibles deficiencias de micronutrientes (por ejemplo, hierro, zinc, vitamina D). Si bien la evidencia de una causalidad directa del fármaco aún no es definitiva, la asociación parece lo suficientemente plausible como para contrarrestarla nutricionalmente.

Este punto es valioso para la práctica clínica y la farmacia, ya que la caída del cabello a menudo es el momento en que los pacientes mencionan por primera vez el tema de los nutrientes. La respuesta correcta no es recomendar automáticamente biotina, sino pensar más allá e investigar. El curso del peso, la calidad de la proteína y, en la práctica médica, posiblemente análisis de laboratorio (hemograma, ferritina, vitamina D, zinc, vitamina B12 según la situación) deben incluirse.

Un enfoque viable se puede abordar sin grandes obstáculos:

1. Cribado rápido: Patrones de alimentación; fuentes de proteínas; consumo de frutas, verduras, productos lácteos, fuentes de calcio; dieta vegetariana o vegana; alcohol; tamaño de las porciones; molestias gastrointestinales.
2. Identificar activamente grupos de riesgo: edad avanzada o fragilidad, pérdida de peso muy rápida, náuseas y vómitos persistentes, deficiencias preexistentes, dietas restrictivas.
3. Monitoreo dirigido en lugar de generalizado: Los datos de la práctica clínica y las revisiones sugieren que, al menos en pacientes de riesgo, se deben considerar controles de laboratorio (por ejemplo, hemograma, ferritina, saturación de transferrina, 25-OH-vitamina D, vitamina B12, folato, posiblemente magnesio).
4. Enfoque nutricional: Las porciones son más pequeñas, por lo que el contenido de nutrientes por porción debe aumentar. Aquí, la farmacia puede asesorar de forma muy concreta: información sobre la ingesta diaria de proteínas, refrigerios densos en fibra y micronutrientes, estrategias contra el estreñimiento, cantidad de líquidos necesarios. El mensaje central no es “menos”, sino “mejor”.

Un punto que a menudo se pasa por alto en el debate sobre GLP-1 es que las personas con obesidad ya pueden estar “sobrealimentadas pero desnutridas” antes de cualquier terapia, es decir, comer alimentos ricos en calorías pero pobres en micronutrientes. Este concepto está bien descrito y explica por qué las deficiencias no surgen solo con GLP-1, sino que a menudo se hacen más visibles al comer menos.

Aquí es donde la farmacia tiene la oportunidad de ofrecer asesoramiento nutricional sobre la calidad de las proteínas, el suministro de vitamina D, los alimentos ricos en calcio, una dieta rica en hierro y una selección rica en fibra. Esto sería una contribución preventiva relevante para una gran parte de los clientes, que de todos modos debería ser parte de las medidas de acompañamiento y asesoramiento necesarias para los pacientes bajo GLP-1RA.

Fuente de la imagen: Midjourney