7 de febrero de 2026, 5:04 a. m. ET
Los adultos mayores podrían enfrentar recortes en los beneficios de Medicare Advantage o mayores costos el próximo año si la propuesta de la administración Trump de un aumento mínimo en los pagos para 2027 entra en vigor, advirtieron algunos expertos de la industria.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) actualizan cada año sus tasas de pago de Medicare Advantage, o MA. A finales de enero, propuso para 2027 un mero aumento del 0,09% en promedio, muy por debajo de las expectativas de los analistas de un aumento de aproximadamente del 4% al 6% y por debajo del aumento del 5,06% de este año. CMS está aceptando comentarios públicos sobre su última propuesta hasta el 1 de marzo, y la tasa final se anunciará el 6 de abril, informó CMS.
Con un aumento tan pequeño, las aseguradoras advirtieron inmediatamente que los adultos mayores con planes MA verían recortes en los beneficios y mayores costos en 2027.
“La financiación plana del programa en un momento de costos médicos en aumento y alta utilización de la atención impactará la cobertura de los adultos mayores”, dijo Chris Bond, portavoz de la asociación comercial America’s Health Insurance Plans (AHIP), en un comunicado. “Si se aprueba, esta propuesta podría resultar en recortes de beneficios y mayores costos para 35 millones de adultos mayores y personas con discapacidades cuando renueven su cobertura de Medicare Advantage en octubre de 2026”.
¿Cómo calcula CMS este pequeño aumento?
Según Richard Kronick, profesor del Departamento de Medicina Familiar y Salud Pública de la Universidad de California en San Diego, dos cambios principales en el cálculo incluyen:
- Una actualización de los datos utilizados para la estimación a 2023-2024 desde 2018-2019 que resultó en una reducción de aproximadamente el 3,5% en el pago.
- Un cambio de política que establece que CMS ya no utilizará diagnósticos únicamente de revisiones de gráficos que pueden resultar en nuevos diagnósticos, incluidos algunos pacientes que ni siquiera han pedido a sus médicos que los traten. Los diagnósticos adicionales aumentan los pagos del gobierno, una configuración conocida como ajuste de riesgo para prevenir la selección de riesgos y garantizar la atención de los pacientes más enfermos. Esto contrasta con el Medicare tradicional, que paga a los proveedores por procedimiento a procedimiento bajo un programa de tarifas conocido como pago por servicio o FFS.
Excluir los diagnósticos únicamente de gráficos, o aquellos que no están vinculados a un servicio médico específico como una visita al médico, resulta en una reducción de aproximadamente el 1,5% en el pago.
“En conjunto, eso es alrededor del 5% y menos la tendencia del 5%, obtienes el 0,09%”, dijo Kronick.
¿Por qué CMS está apuntando a los diagnósticos de revisión de gráficos?
Los diagnósticos de revisión de gráficos no han demostrado ser claramente sustentables y son “vulnerables al uso indebido”, dijo la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos en un informe de 2024.
“El análisis de las prácticas de codificación de las aseguradoras de Medicare Advantage encuentra constantemente que las revisiones de gráficos, que no se utilizan en Medicare tradicional, son el contribuyente más grande a los pagos más altos, lo que resulta en un estimado de $24 mil millones en pagos adicionales de Medicare Advantage en 2023”, dijo el investigador de atención médica sin fines de lucro KFF en un informe.
A principios de este año, los afiliados de Kaiser Permanente acordaron pagar $556 millones para resolver acusaciones de que la compañía agregó alrededor de medio millón de diagnósticos a los gráficos de sus pacientes de MA entre 2009 y 2018, generando alrededor de $1 mil millones en sobrepagos.
“Los contribuyentes financian miles de millones de dólares en sobrepagos a las compañías de MA cada año basados en diagnósticos no respaldados para los inscritos de MA”, dijo OIG. “Los diagnósticos no respaldados inflan los pagos ajustados por riesgo e impulsan los pagos incorrectos en el programa MA”.
¿Cuánto podrían verse afectados los adultos mayores por aumentos de pago más bajos?
No está claro cómo se verían afectados los adultos mayores que utilizan MA. Algunos, como AHIP y Fitch Ratings, advirtieron que los adultos mayores podrían terminar asumiendo la diferencia.
Fitch dijo en un informe que espera que “niveles de reembolso gubernamentales más bajos resulten en primas más altas, beneficios reducidos y menos opciones de cobertura a medida que las aseguradoras racionalicen aún más sus productos y huellas de mercado”.
Otros señalan que CMS ha estado implementando gradualmente reducciones en los aumentos de pago durante varios años, y “las aseguradoras de Medicare Advantage han podido absorber la ‘disminución de los pagos’, por así decirlo”, dijo Mary Johnson, analista independiente de la Seguridad Social y Medicare.
Pero, admitiendo, “a menudo, para los pacientes y beneficiarios, eso significa que los planes de Medicare Advantage imponen otras formas de ralentizar la utilización y las reclamaciones de los pacientes a través de requisitos de aprobación previa más estrictos que Medicare tradicional con un suplemento Medigap”, dijo. “Puede significar estancias hospitalarias más cortas, menos servicios de rehabilitación y requisitos de autorización previa para medicamentos costosos”.
Los adultos mayores en planes MA pueden ver algunos recortes en servicios complementarios como dental o visión o un ligero aumento en la participación de los costos, pero históricamente, las aseguradoras “no han transmitido mucho”, dijo Kronick.
Un portavoz de CMS dijo en un correo electrónico que “los cambios propuestos por CMS para incorporar datos más recientes de ajuste de riesgo y excluir ciertos diagnósticos del ajuste de riesgo, como aquellos de revisiones de gráficos de pacientes que no están asociados con un encuentro verificable con un proveedor, tienen como objetivo garantizar que las organizaciones de MA se centren en impulsar el valor para sus inscritos en lugar de sus prácticas de codificación”.
MA “sigue siendo una opción sólida y en crecimiento para los adultos mayores, con beneficiarios que eligen MA por su asequibilidad, beneficios adicionales y flexibilidad”, agregó el portavoz.
Medora Lee es reportera de dinero, mercados y finanzas personales en USA TODAY. Puede comunicarse con ella en mjlee@usatoday.com y suscribirse a nuestro boletín diario gratuito sobre dinero para obtener consejos de finanzas personales y noticias comerciales todos los lunes a viernes.
