Presiones externas, “fallos sistémicos” y “factores humanos” contribuyeron a la muerte de una paciente de 10 años del Hospital Temple Street, quien fue sometida a múltiples cirugías, según un informe interno “privado y confidencial” de Children’s Health Ireland (CHI).
La revisión de la muerte de Dollceanna Carter, quien vivía con espina bífida y falleció en septiembre de 2022, concluyó que existían “graves” problemas en la atención brindada a Dollceanna, siendo la presión externa para agilizar las listas de espera del hospital un factor en su fallecimiento.
La revisión también reveló que los padres de Dollceanna manifestaron “no haber sido plenamente conscientes del potencial de complicaciones y resultados adversos” y que no había “indicación en el historial médico” de que se les hubiera informado adecuadamente sobre los riesgos.
El informe concluyó que un enfoque diferente en la atención probablemente habría resultado en un desenlace distinto para Dollceanna. “Un plan y/o una prestación de atención diferentes, con toda probabilidad, habrían dado lugar a un resultado más favorable, por ejemplo, se consideró que los factores sistémicos influyeron de manera adversa y causal en el resultado”.
The Ditch informó por primera vez sobre el uso de implantes no autorizados y no médicos en pacientes, incluida Dollceanna, en Temple Street en septiembre de 2023. Aunque la revisión de CHI sobre su muerte debía completarse en febrero de 2023, el informe solo se entregó al personal el verano pasado.
The Ditch continuó su cobertura sobre los implantes no autorizados con una serie de artículos sobre cirugías innecesarias en un hospital de CHI. A finales del año pasado, tras múltiples renuncias en CHI, el gobierno acordó una investigación oficial sobre la atención de la columna vertebral infantil.
‘No estaban plenamente conscientes del potencial de complicaciones y resultados adversos’
Dollceanna Carter falleció en Temple Street el 29 de septiembre de 2022 tras sufrir una insuficiencia multiorgánica causada por sepsis. Había estado recibiendo tratamiento intensivo en el hospital por espina bífida y, en los últimos meses de su vida, se había sometido a repetidas cirugías debido a fallos en la atención y complicaciones.
En octubre de 2022, la entonces directora ejecutiva de Children’s Health Ireland, Eilísh Hardiman, encargó un informe sobre la muerte de Dollceanna. El informe se entregó al personal el 27 de mayo del año pasado.
Aunque el panel del informe se disculpó con la familia Carter por el retraso de dos años, no está claro si CHI ha avanzado en la implementación de las recomendaciones del informe, que tenían un plazo de ocho semanas.
Muchos miembros del personal sénior solo tuvieron acceso al informe la semana pasada.
The Ditch obtuvo una copia.
“En opinión del panel de revisión, una serie de fallos sistémicos, en conjunto con factores humanos, contribuyeron al resultado adverso en el presente caso”, se lee en el informe.
Uno de estos fallos fueron las “presiones externas” ejercidas sobre Temple Street para eliminar un retraso en los casos. “Esta compleja cirugía, que requiere muchos recursos y es propensa a complicaciones, se llevó a cabo en un entorno donde había un retraso en numerosos casos similares”, se lee en el informe.
“Existía una presión significativa sobre el cirujano X para realizar estos casos debido a las presiones externas ejercidas sobre el hospital. Esta cirugía es aún más arriesgada cuando hay una herida abierta inicialmente”, se lee en el informe.
El informe también cuestionó si los padres de Dollceanna dieron su consentimiento pleno. “Las opiniones de los padres de Dollceanna indican que no solicitaron la cirugía y se sintieron presionados para aceptarla”, se lee en el informe.
“El consultor X”, según el informe, “describió múltiples reuniones con la familia para discutir la cirugía, firmándose el consentimiento el día de la cirugía”.
Sin embargo, “los padres de Dollceanna” “afirman que no eran plenamente conscientes del potencial de complicaciones y resultados adversos”, se lee en el informe. Aunque “es posible que se hayan mantenido largas conversaciones con los padres sobre los importantes riesgos de una cirugía tan importante”, el informe encontró que “no hay indicación en el historial médico de que este fuera el caso”.
El informe recomendó que “CHI realice una auditoría en relación con el cumplimiento de la Política Nacional de Consentimiento del HSE (2022 actualizada en 2024) y establezca un plan para abordar cualquier deficiencia identificada”.
Entre otros “problemas importantes del sistema de atención/servicio” se encontraba la falta de un equipo multidisciplinario de profesionales médicos. Esto habría incluido a cirujanos plásticos y especialistas en enfermedades infecciosas que podrían haber gestionado las complicaciones que finalmente llevaron a la muerte de Dollceanna.
El panel de revisión no encontró evidencia de una reunión de dicho equipo ni “del uso de un protocolo clínico estandarizado para la toma de decisiones en relación con los requisitos de atención preoperatoria”.
Previamente se había expresado preocupación dentro del hospital por la falta de participación de cirujanos plásticos en la atención de Dollceanna a pesar de la persistencia de heridas abiertas. “No había evidencia de esfuerzos para involucrar al equipo de cirugía plástica en ningún momento en su atención”, se lee en el informe. El panel de revisión encontró que la participación de dicho equipo “probablemente habría ayudado a minimizar las dificultades con el cierre de heridas que ocurrieron en cada cirugía”.
‘La atención de Dollceanna no era del estándar que habrían esperado’
Dollceanna requirió múltiples regresos al quirófano para la revisión del material metálico previo a su fallecimiento debido a lo que la revisión describió como “estabilización quirúrgica inadecuada de la columna vertebral”.
Dollceanna se sometió dos veces a operaciones en su sala, lo que pudo haber aumentado el riesgo de una infección persistente.
El panel de revisión “confirmó en reuniones con el personal que el acceso al quirófano para procedimientos como este siempre podría acomodarse en el quirófano en discusión con el equipo quirúrgico, pero que los miembros del equipo quirúrgico podrían decidir realizarlos a nivel de sala”.
Los padres de Dollceanna tenían preguntas para CHI, incluida una consulta sobre la disponibilidad del quirófano. “Cuando le quitaron las placas de la espalda”, preguntaron, “tardó una semana en que Dollceanna ingresara a cirugía de emergencia. ¿Por qué su caso no se trató como una emergencia?”
El informe respondió que “se hicieron intentos” para obtener acceso al quirófano. “Los casos complejos se gestionan idealmente en listas electivas planificadas para que todo el personal experimentado, la instrumentación adecuada estén disponibles. Tampoco es ideal realizar una cirugía de emergencia fuera de horario. Se hicieron intentos para obtener un acceso oportuno a las instalaciones del quirófano”.
El informe concluyó que Dollceanna no recibió la atención que su familia esperaba.
“El panel de revisión reconoce que, en múltiples aspectos, la atención de Dollceanna no era del estándar que habrían esperado”.
Un miembro sénior del personal de CHI dijo que es “increíble” que haya tardado tanto en compartir el informe de mayo de 2025.
“Existían problemas sistémicos claros con la gobernanza operativa de CHI que permitieron la realización de procedimientos deficientes y luego se alentó a que continuaran para eliminar las listas de espera”.
The Ditch informó previamente sobre cómo seis meses después de la muerte de Dollceanna, la gerencia de Temple Street sugirió reanudar las operaciones de columna vertebral que habían sido suspendidas debido a serias preocupaciones sobre las tasas de complicaciones.
“El retraso en la entrega de este informe a aquellos que más se beneficiarían de leerlo, por no hablar de su publicación, demuestra que la gerencia de CHI no está comprometida con aprender de los errores del pasado”, dijo el miembro sénior del personal de CHI.
Se ha contactado a CHI para obtener comentarios.
