Legisladores de Oregon han archivado un proyecto de ley que habría reescrito la forma en que el estado decide qué cubre Medicaid, tras una ola de oposición liderada por el arquitecto del sistema que buscaba modificar.
El Proyecto de Ley 4003 (HB 4003) surgió de un mandato federal que exige a Oregon eliminar características clave de uno de sus experimentos de política de salud más emblemáticos, y a la vez, una de sus herramientas más reconocidas y controvertidas a nivel nacional: la “lista de prioridades” de servicios de Medicaid. Puede encontrar más información sobre el proyecto de ley aquí.
El representante Rob Nosse, demócrata por Portland, quien presentó el proyecto de ley, explicó que la propuesta tenía como objetivo alinear la legislación estatal con nuevas reglas federales que prohíben a Oregon utilizar la “línea de financiamiento” de la lista – esencialmente el punto de corte en su lista de tratamientos clasificados como base legal para aprobar o denegar la atención.
Según un acuerdo de 2022 con los Centros de Medicare y Medicaid, Oregon debe abandonar esta estructura y operar bajo las reglas estándar del plan estatal de Medicaid antes del 1 de enero de 2027.
Sin embargo, el esfuerzo por plasmar esta transición en la ley estatal fracasó silenciosamente en comisión el jueves durante la breve sesión legislativa de 35 días. A pesar de esto, el plazo sigue en pie. Esto significa que el Oregon Health Plan, el programa de Medicaid del estado, aún debe cambiar la forma en que toma las decisiones de cobertura en los próximos dos años, según Nosse.
Para los 1.4 millones de habitantes de Oregon que dependen del Oregon Health Plan, las reglas sobre qué está cubierto – y cómo se toman esas decisiones – están a punto de cambiar.
¿Qué es la ‘lista de prioridades’?
Durante más de tres décadas, Oregon ha utilizado algo que ningún otro estado hace: una lista clasificada para ayudar a decidir qué cubre Medicaid.
Bajo este sistema, las afecciones médicas se emparejan con tratamientos y se clasifican según la evidencia científica y la opinión pública. Un panel estatal llamado la Comisión de Revisión de Evidencia en Salud revisa la evidencia médica y desarrolla las clasificaciones.
Este panel luego traza lo que se conoce como una “línea de financiamiento”. Si un tratamiento se encuentra por encima de esa línea, Medicaid generalmente lo cubre. Si se encuentra por debajo, generalmente no lo cubre, a menos que se aplique una excepción.
Esta estructura ha dado forma al Oregon Health Plan desde la década de 1990, cuando la lista fue creada bajo el ex gobernador John Kitzhaber. Aunque la línea de financiamiento no ha cambiado desde 2012, ha definido durante mucho tiempo el marco de lo que cubre el Oregon Health Plan.
La lista incluye tanto los servicios requeridos por la ley federal, como la atención hospitalaria y médica, como los beneficios opcionales que los estados no están obligados a cubrir. Oregon cubre muchos beneficios opcionales, incluidos los servicios dentales para adultos, los medicamentos recetados, los servicios de optometría y la fisioterapia, porque se clasifican por encima de la línea de financiamiento.
Ahora, los reguladores federales dicen que Oregon no puede seguir utilizando esa línea como base legal para denegar la atención.
En intercambios escritos este invierno, funcionarios de los Centros de Medicare y Medicaid le dijeron a la Autoridad de Salud de Oregon que el estado no puede continuar tomando decisiones de cobertura “basadas en la posición clasificada de un par tratamiento-afección en relación con la línea de financiamiento”.
En cambio, los funcionarios federales dijeron que las decisiones de cobertura deben basarse en lo que está escrito en el plan estatal de Medicaid de Oregon y si un servicio cumple con la definición del estado de necesidad médica.
La directora de la Autoridad de Salud de Oregon, la Dra. Sejal Hathi, dijo a los legisladores en una carta el miércoles que el estado “debe abandonar la clasificación de los servicios en una sola lista y el uso de una línea de financiamiento con fines de denegación”.
Esta directiva preparó el terreno para el HB 4003.
¿Por qué fracasó el proyecto de ley?
Kitzhaber, un ex médico de urgencias que ayudó a diseñar el Oregon Health Plan como un esfuerzo por ampliar la cobertura al tiempo que tomaba decisiones de beneficios difíciles de manera transparente y basada en evidencia, argumentó que el proyecto de ley fue demasiado lejos y se movió demasiado rápido.
“No creo que esta legislación sea necesaria”, dijo a los legisladores durante una audiencia del Comité de Salud de la Cámara de Representantes la semana pasada. “Creo que es una solución en busca de un problema”.
Kitzhaber dijo que Oregon ya acordó en 2022 trasladar la lista de prioridades a su plan estatal de Medicaid regular. Cualquier cambio necesario para cumplir con los requisitos federales, argumentó, podría manejarse administrativamente a través de una enmienda al plan estatal, sin reescribir la ley estatal.
“En ninguna comunicación escrita que haya visto entre CMS y la agencia se establece que tenemos que cambiar nuestras leyes”, dijo.
También criticó el cronograma. El marco original del Oregon Health Plan se debatió públicamente durante más de un año antes de su aprobación en 1989, con reuniones públicas y encuestas en todo el estado. El HB 4003, por el contrario, estaba programado para ser considerado durante una sesión comprimida de 35 días, con enmiendas que aún se estaban redactando días antes de la audiencia.
“Un cambio de política de esta magnitud merece mucha más atención y escrutinio público”, dijo.
Advirtió que eliminar el marco de la línea de financiamiento de la ley podría crear “una gran interrupción en el sistema y confusión sobre lo que está cubierto y lo que no”.
La oposición ganó terreno. Los legisladores optaron por no avanzar con el proyecto de ley.
¿Qué significa esto para los pacientes?
Para los miembros del Oregon Health Plan, los beneficios no cambian hoy.
Pero en los próximos dos años, la forma en que se define y defiende la cobertura cambiará.
En el futuro, dijo Nosse, Oregon tendrá que detallar claramente los beneficios en su plan de Medicaid, incluidos los límites en la cantidad, la duración y el alcance. Las denegaciones tendrían que basarse en la necesidad médica y seguir las reglas federales de apelación.
Para los consumidores, esto podría significar definiciones escritas más claras de los servicios cubiertos y apelaciones más estandarizadas.
También significa que el estado tendrá que tomar decisiones explícitas sobre los beneficios opcionales en lugar de depender de una estructura de clasificación de décadas de antigüedad.
