Seguros de salud: 6 consejos para que no rechacen tu reclamación

Un caso reciente en Chandigarh, India, ha puesto de manifiesto las disparidades en el tratamiento de las reclamaciones de seguros de salud. Un asegurado de clase media vio su reclamación de 225.000 rupias (aproximadamente 2.700 dólares) por la cirugía de su esposa reducida a tan solo 69.958 rupias (aproximadamente 840 dólares), mientras que una reclamación de 2,5 millones de rupias (aproximadamente 30.000 dólares) de una persona adinerada fue aprobada en su totalidad.

Para evitar situaciones similares, se recomiendan seis medidas clave:

1. Deducción proporcional: La mayoría de las pólizas establecen un límite en el costo de la habitación. Si se elige una habitación más costosa, la aseguradora puede reducir la reclamación de forma proporcional. Se sugiere adquirir una póliza sin límite de costo de habitación o que cubra una habitación privada individual con aire acondicionado.
2. No ocultar enfermedades preexistentes: La omisión de enfermedades preexistentes, incluso las menores como hipertensión, diabetes o problemas de tiroides, es una de las principales causas de rechazo de reclamaciones. Es preferible pagar una prima ligeramente más alta a que se rechace una reclamación importante.
3. Notificar la reclamación a tiempo: En caso de cirugía programada, se debe informar a la aseguradora entre 48 y 72 horas antes de la admisión. En caso de emergencia, generalmente dentro de las 24 horas.
4. Lista de verificación de documentos: El resumen de alta debe indicar claramente el diagnóstico y estar firmado y sellado por el médico. Las facturas de farmacia deben coincidir con la receta médica y las facturas de diagnóstico deben incluir los informes adjuntos.
5. Verificar las métricas de la póliza: Es importante considerar la tasa de liquidación de reclamaciones (idealmente por encima del 95%) y la tasa de siniestralidad incurrida (rango ideal entre el 70% y el 90%).
6. Comprender la cláusula de “razonable y habitual”: Las aseguradoras pueden limitar los pagos si los cargos del hospital son superiores a los costos estándar. La diferencia corre por cuenta del asegurado. Se recomienda obtener la preaprobación antes de los procedimientos programados y solicitar una explicación detallada si la reclamación se reduce, lo que puede ayudar a negociar las facturas del hospital o elegir una opción más económica.

Una persona cercana al autor de la publicación logró obtener la cobertura total de su reclamación al solicitar una explicación detallada de la reducción inicial. Si bien este enfoque puede no funcionar en todos los casos, puede ser útil.

Se recomienda compartir esta información con amigos y familiares para que estén al tanto de estos aspectos importantes al contratar y utilizar un seguro de salud.