Antibiotic

Millones de estadounidenses buscan tratamiento urgente cada año para las infecciones del tracto urinario, que pueden ser dolorosas y embarazosas.

Si bien antes era necesario acudir en persona para las pruebas y el tratamiento, ahora es posible enviar mensajes a la clínica a través del teléfono o consultar a un médico o enfermera practicante por videollamada.

También se pueden adquirir pruebas rápidas de ITU en la farmacia o completar un cuestionario de síntomas en línea para obtener una receta de antibióticos de un servicio de telesalud que no tiene conexión con su proveedor de atención médica habitual.

Si bien estas innovaciones recientes pueden acelerar la atención de las ITU, también aumentan el riesgo de uso excesivo de antibióticos, el uso insuficiente de pruebas de urocultivo y otros cuidados inadecuados, especialmente en mujeres que experimentan ITU frecuentes.

La prescripción excesiva de antibióticos también puede contribuir al aumento de las «superbacterias»: bacterias que evolucionan para resistir el tratamiento con antibióticos comunes.

En este contexto, un nuevo manual para clínicos, publicado en JAMA Network Open por un equipo del VA Ann Arbor Healthcare System y la Facultad de Medicina de la Universidad de Michigan, ofrece una guía valiosa.

Creado a partir de la colaboración de expertos de todo el país, la Guía de Ann Arbor para el Triaje de Adultos con Sospecha de ITU es una de las primeras diseñadas para la era de la telesalud y la atención médica directa al consumidor. Se originó a partir de un proyecto de seguridad del paciente financiado por el Centro Nacional de Seguridad del Paciente del VA y con sede en el Centro de Investigación de Seguridad del Paciente del VAAAHS.

El documento contiene dos algoritmos –uno para mujeres no embarazadas y otro para hombres– que los clínicos de cualquier entorno pueden utilizar para decidir qué pruebas solicitar y cuándo prescribir antibióticos a pacientes que experimentan síntomas similares a los de una ITU.

Guías coloridas y fáciles de seguir están disponibles en el suplemento del artículo.

Abordando un problema en rápido crecimiento

Jennifer Meddings, M.D., M.Sc., la primera autora del artículo, es una clínica de atención primaria e investigadora en seguridad del paciente en VAAAHS y Michigan Medicine, el centro médico académico de la U-M.

Las clínicas han tenido durante mucho tiempo sistemas de triaje para las ITU no complicadas, especialmente para mujeres sanas, pero la atención virtual, los mensajes a través del portal del paciente y los servicios en línea de «médico en una caja» que ofrecen recetas a cualquiera que responda un cuestionario han cambiado realmente las cosas. Las ITU son una de las razones más comunes por las que los pacientes estadounidenses reciben antibióticos, y estamos viendo más bacterias resistentes que nunca.

Jennifer Meddings, Profesora de Medicina Interna y Pediatría, Facultad de Medicina de la U-M

La escasez de proveedores de atención primaria y citas también ha contribuido a la situación, señaló.

«Ahora, muchos menos pacientes son atendidos en persona en un entorno donde se puede recolectar una muestra de orina, cultivarla y utilizarla por el mismo proveedor como base para una recomendación de tratamiento unos días después», agregó. «Por lo tanto, es más importante que nunca que los proveedores sepan qué pacientes pueden recibir antibióticos de forma segura de forma empírica, es decir, sin un urocultivo y no solo una prueba de tira reactiva o ninguna prueba».

Orientación para muchos escenarios

La Guía de ITU de Ann Arbor se desarrolló utilizando el Método de Adecuación RAND/UCLA para consolidar la opinión de expertos.

Además de los casos sencillos, aborda situaciones menos comunes que involucran a pacientes con afecciones de salud más complejas, como aquellos con antecedentes de trasplante de órganos, quimioterapia, inmunosupresión, enfermedad renal y aquellos con ITU recurrentes que tienen recetas de antibióticos que toman después de tener relaciones sexuales o de forma continua. Sus necesidades de pruebas y antibióticos son más complejas que las de aquellos sin estas condiciones.

La guía también incluye instrucciones de triaje basadas en síntomas que podrían indicar algo más grave que una simple ITU tanto en hombres como en mujeres, desde infecciones de transmisión sexual e infecciones renales hasta sepsis.

Karen Fowler, M.P.H., quien ayudó a desarrollar la guía y es una especialista en seguridad del paciente con una larga trayectoria en el Centro de Investigación de Gestión Clínica del VA, señaló que la nueva guía se está probando actualmente para su uso en visitas de telesalud para Veteranos atendidos por centros de salud del VA locales y hospitales del VA.

El equipo evaluará qué tan bien sienten los proveedores que funcionan para el triaje de pacientes que buscan atención de emergencia y urgente por síntomas similares a los de una ITU a través de opciones virtuales en estos hospitales.

Atención especial a las pruebas

Mientras tanto, los autores señalan que las pruebas de ITU caseras compradas en tiendas o directamente en línea no son lo suficientemente precisas para confirmar la presencia de una ITU.

Y si bien aceptan la precisión de un análisis de orina clínico negativo en la mayoría de los pacientes como una señal de que los síntomas no son de una ITU, abogan por la confirmación de la ITU mediante cultivo siempre que sea posible en casos en los que un análisis de orina sea anormal, debido a los altos niveles de falsos positivos.

U-M Health, el brazo clínico de Michigan Medicine, ha cambiado su estrategia de pruebas a «análisis de orina con reflejo al cultivo». Esto significa que la mayoría de los pacientes con síntomas de ITU que reciben una prueba de orina rápida que resulta negativa no tendrán su orina cultivada para verificar si hay bacterias relacionadas con la ITU presentes, pero todos los demás sí.

«Esperamos que esta guía ayude tanto a los pacientes como a los proveedores a ser conscientes de que, si bien ahora pueden completar un cuestionario o interactuar con un proveedor por completo de forma virtual, eso por sí solo puede no ser suficiente para obtener el diagnóstico o tratamiento correctos», dijo Meddings.

«Al mismo tiempo, reconocemos que la telesalud ha eliminado las barreras para la atención, como el acceso al transporte, el tiempo libre del trabajo y el cuidado de personas, entre otros», agregó. Los nuevos algoritmos sí prevén el tratamiento empírico con antibióticos cuando un paciente no puede conseguir transporte en los próximos tres días, vive a más de una hora del lugar de pruebas más cercano o su laboratorio más cercano está cerrado durante las próximas 24 horas.

Las mujeres que tienen ITU con frecuencia y la mayoría de los hombres deben solicitar un urocultivo, señala Meddings, incluso si están siendo atendidas virtualmente, utilizando un servicio en línea exclusivo o eligiendo buscar atención en un centro de atención urgente, una clínica de tienda minorista o un departamento de emergencias que pueda estar realizando solo una prueba de análisis de orina rápida.

Además de Meddings y Fowler, los autores de la guía son la uróloga del U-M y del VA Kristin Chrouser, M.D., M.P.H., los miembros del equipo de investigación del VA CCMR Jessica Ameling, M.P.H. y Jason Engle, M.P.H., y los profesores de medicina interna del U-M/VA Sanjay Saint, M.D., M.P.H., y Steven Bernstein, M.D., M.P.H.

Saint y Meddings codirigen el Proyecto de Centro de Investigación de Seguridad del Paciente que financió este trabajo; ellos y Chrouser y Bernstein son miembros del Instituto de Política e Innovación en Atención Médica de la U-M.