Corea del Sur implementará sistema de gestión en tiempo real del uso de servicios médicos a partir de 2027
El Servicio de Evaluación y Revisión del Seguro de Salud de Corea (Health Insurance Review & Assessment Service, HIRA), dirigido por su presidente Hong Seung-kwon, anunció la puesta en marcha de un nuevo sistema de «gestión en tiempo real del uso médico» a partir de enero de 2027. Este cambio representa una transformación radical en la forma en que se supervisan los servicios cubiertos por el seguro de salud, pasando de un modelo reactivo —basado en revisiones posteriores a la atención— a uno preventivo, que busca garantizar la seguridad de los pacientes y la sostenibilidad financiera del sistema.
El objetivo principal de la medida es doble: por un lado, proteger a los ciudadanos de prácticas médicas innecesarias o potencialmente riesgosas; por otro, evitar el desperdicio de recursos en el fondo del seguro de salud nacional. Para lograrlo, el HIRA requerirá la participación activa de todas las instituciones sanitarias del país, desde consultorios locales y clínicas odontológicas o de medicina tradicional coreana, hasta hospitales generales y centros médicos de alta complejidad.
Colaboración entre instituciones: clave para el éxito del sistema
Según explicó An Yu-mi, directora general de la Oficina de Promoción del Uso Adecuado de Servicios Médicos del HIRA, la efectividad del nuevo sistema dependerá en gran medida de la integración tecnológica y la cooperación entre el organismo regulador y los proveedores de salud. «Solo trabajando como un equipo podremos implementar esta herramienta sin generar efectos adversos en la atención y, al mismo tiempo, prevenir ajustes retroactivos en los reembolsos», señaló durante una rueda de prensa con medios especializados el pasado 28 de abril.
El sistema comenzará con un número limitado de procedimientos bajo vigilancia, priorizando aquellos que, según análisis previos, han mostrado patrones de uso excesivo. Entre los servicios que podrían incluirse en esta primera fase se encuentran:
- Terapias de medicina tradicional coreana, como acupuntura (침), moxibustión (뜸) y ventosas (부황).
- Bloqueos nerviosos (신경차단술).
- Terapias físicas básicas (기본물리치료).
- Pruebas de laboratorio (검체검사료).
- Pruebas funcionales (기능검사료).
- Procedimientos y cirugías odontológicas (치과 처치·수술료).
Estos servicios fueron seleccionados tras un estudio de los patrones de uso en consultas ambulatorias durante 2023, que identificó un consumo desproporcionado en comparación con estándares clínicos recomendados.
Tecnología y transparencia para modernizar la supervisión
El HIRA ha subrayado que la transición hacia este modelo no solo implica un cambio operativo, sino también una modernización tecnológica. El organismo ya ha iniciado la migración de sus sistemas a una plataforma basada en inteligencia artificial y computación en la nube (AX, por sus siglas en inglés), lo que permitirá procesar grandes volúmenes de datos en tiempo real y mejorar la precisión de las evaluaciones.
Además, se espera que esta infraestructura digital facilite el acceso de los ciudadanos a información clave sobre servicios médicos, como los costos de tratamientos no cubiertos por el seguro (비급여 진료비용), la disponibilidad de medicamentos y la seguridad en su uso. «Nuestro objetivo es que los pacientes perciban mejoras tangibles en la calidad y transparencia de la atención», indicó Hong Seung-kwon durante su toma de posesión el pasado 13 de abril.
El presidente del HIRA también destacó que el nuevo enfoque de evaluación dejará atrás los criterios tradicionales basados únicamente en la revisión de procedimientos individuales. En su lugar, se adoptará un modelo centrado en los resultados de salud de los pacientes y en el valor real de los servicios médicos, incorporando ajustes por gravedad de la condición y características de cada grupo de pacientes.
Próximos pasos: fase piloto en noviembre
Antes de su implementación definitiva en enero de 2027, el HIRA llevará a cabo una fase piloto en noviembre de este año, en la que se probarán los mecanismos de monitoreo en tiempo real. La participación activa de las instituciones sanitarias durante esta etapa será crucial para identificar posibles obstáculos y ajustar el sistema antes de su lanzamiento oficial.
An Yu-mi insistió en que el éxito de la iniciativa dependerá de la disposición de los proveedores de salud para adaptarse a los nuevos protocolos. «La protección de los pacientes y la eficiencia del seguro de salud son metas compartidas. Sin una colaboración proactiva, será difícil lograr una transición fluida», advirtió.
El HIRA ha asegurado que proporcionará capacitación y apoyo técnico a las instituciones participantes para garantizar que la transición sea lo más ágil posible. Mientras tanto, se espera que el sistema contribuya no solo a optimizar el gasto en salud, sino también a elevar los estándares de calidad en la atención médica en todo el país.
