SAN FRANCISCO — Un régimen de inmunooncología (IO) para el carcinoma hepatocelular (CHC) en etapa intermedia ha demostrado extender significativamente el beneficio del tratamiento en comparación con la quimioembolización transarterial (TACE), según un análisis intermedio de un ensayo aleatorizado.
El tiempo hasta el fracaso de la estrategia de tratamiento (TTFS) aumentó de 9.5 meses con TACE a 14.6 meses con la combinación de atezolizumab (Tecentriq) y bevacizumab (Avastin). Los eventos adversos relacionados con el tratamiento (TRAE), incluidos los TRAE de grado ≥3, ocurrieron con mayor frecuencia con la terapia sistémica, pero no se observaron eventos fatales inesperados o excesivos.
Estos resultados justifican la continuación de la inscripción y el seguimiento hasta un segundo análisis intermedio previsto para más adelante este año, informó el Dr. Peter R. Galle, del Centro Médico Universitario de Mainz en Alemania, en el Simposio de Cánceres Gastrointestinales de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica.
Anticipándose a preguntas sobre el punto final poco convencional de TTFS, Galle explicó: «Debatimos mucho qué punto final utilizar, y nuestro objetivo era permitir una comparación justa entre los fármacos de terapia sistémica y un procedimiento, que es una situación compleja. Por ejemplo, si un paciente recibe TACE para un nódulo en el lóbulo izquierdo y presenta una oligoprogresión en el lóbulo derecho, esa es una situación en la que se podría continuar con TACE, aunque según los criterios RECIST, sería una progresión clara. Esta es la razón por la que elegimos el tiempo hasta el fracaso de la estrategia de tratamiento».
El Dr. Tim F. Greten, del Instituto Nacional del Cáncer en Bethesda, Maryland, quien participó como comentarista invitado, señaló rápidamente que TTFS no es un punto final clínico establecido. Sin embargo, reconoció que menos pacientes aleatorizados a terapia sistémica experimentaron progresión como causa de TTFS (38% frente a 57% con TACE). También observó que una proporción considerable de pacientes en el brazo de TACE cumplieron con los criterios de TTFS a pesar de tener una enfermedad estable.
Greten también señaló una parte «interesante» del análisis de la curva de supervivencia. El TTFS fue casi idéntico en ambos brazos durante los primeros 4 meses, momento en el que las curvas comenzaron a divergir a favor de la terapia sistémica. Se preguntó si el punto de divergencia coincidió con el final de los procedimientos de TACE.
«Si observamos el tratamiento, vemos que el número medio de TACE fue de dos», dijo Greten. «En ese caso, sugeriría que TACE es realmente eficaz. Es tan eficaz en este corto período de tiempo como el tratamiento sistémico».
En última instancia, el análisis de la supervivencia global (SG), un punto final secundario, proporcionará una respuesta definitiva a la pregunta de qué estrategia de tratamiento es superior.
«En este momento, sugiero que TACE sigue siendo una consideración importante en el estándar de atención», afirmó Greten.
Para pacientes con CHC en etapa intermedia (Barcelona Clinic Liver Cancer B), TACE sigue siendo el estándar de atención para el tratamiento locorregional, afirmó Galle. Recientemente, el ensayo IMbrave150 demostró que la combinación de atezolizumab y bevacizumab mejoró la supervivencia como tratamiento inicial para el CHC avanzado e intermedio. Estos resultados respaldaron la posterior aprobación de la FDA de la combinación.
Varios estudios han evaluado la adición de terapia sistémica a TACE, pero TACE solo no se había comparado con atezolizumab y bevacizumab en un ensayo aleatorizado. El ensayo multinacional ABC-HCC fue diseñado para comparar las dos estrategias de tratamiento en CHC en etapa intermedia que no son aptas para cirugía, trasplante o ablación curativa. Se excluyeron los pacientes con exposición previa a un inhibidor de PD-L1 o CTLA-4.
La definición de TTFS incluyó la progresión radiológica para ambos brazos, así como la enfermedad estable en el brazo de TACE. Además, la definición de TTFS para la terapia sistémica requirió uno de los siguientes: pérdida del beneficio clínico, toxicidad inaceptable, deterioro de la función hepática o terapia adicional por otras razones.
El ensayo tiene un objetivo de acumulación de 320 pacientes y la inscripción está en curso. Galle informó los resultados de un análisis intermedio realizado después de 85 eventos (un tercio del total estimado).
El análisis incluyó a 168 pacientes aleatorizados, con una edad media de 73 años, y los hombres representaron el 85% de la población total. Los dos grupos tuvieron algunos desequilibrios en las características basales: más pacientes con estado de rendimiento 0 en el brazo de TACE (93.8% frente a 81.6%) y más pacientes con enfermedad BCLC B en el brazo de TACE (97.8% frente a 59.8%).
La tasa total de TTFS en el análisis intermedio fue del 44.8% en el grupo de terapia sistémica y del 67.9% en el brazo de TACE. El TTFS incluyó seis muertes en el brazo de terapia sistémica y cuatro en el brazo de TACE, y cinco pacientes en el brazo de TACE tuvieron TTFS debido a una enfermedad estable.
La diferencia absoluta de 5.1 meses en el TTFS medio representó una reducción del 55% en el riesgo relativo a favor de la terapia sistémica (IC del 95%: 0.359-0.826, P=0.0043).
Las tasas de TRAE fueron del 77% con terapia sistémica y del 53.1% con TACE, y las tasas de TRAE de grado ≥3 fueron del 33.3% y del 14.8%, respectivamente. Los eventos adversos graves (SAE) relacionados con el tratamiento ocurrieron en una proporción similar de pacientes (20.7% frente a 18.5%), al igual que los SAE de grado ≥3 (18.4% frente a 13.6%).
Durante una discusión posterior a la presentación, un miembro anónimo de la audiencia señaló que muchos centros en EE. UU. han cambiado de TACE a radioembolización transarterial (TARE) o radioterapia estereotáctica. Le preguntó a Galle cómo se podrían utilizar los resultados de ABC-HCC para informar la atención al paciente en EE. UU.
Tener un brazo de tratamiento adicional podría haber abordado la pregunta, reconoció Galle. En ausencia de esa estrategia de tratamiento, «tendremos que extrapolar los datos de alguna manera. No todo lo que generamos para TACE será cierto para TARE, pero así son las cosas. Es intrínsecamente difícil reclutar CHC en etapa intermedia».
