El insomnio se ha convertido en un importante problema de salud pública en las sociedades occidentales. En España, por ejemplo, alrededor del 43% de la población experimenta algunos síntomas de insomnio. Según datos de un estudio de la Sociedad Española del Sueño (SES), la prevalencia de insomnio crónico se ha triplicado en las últimas dos décadas, afectando actualmente al 14% de la población adulta española (alrededor de 5,4 millones de personas).
Las Guías Europeas de Tratamiento del Insomnio de 2023 recomiendan la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) como el tratamiento de primera línea para el insomnio crónico en adultos. El uso de medicamentos, como benzodiazepinas, agonistas de los receptores de benzodiazepinas y algunos antidepresivos, solo se aconseja a corto plazo (no más de cuatro semanas) si esta terapia no es efectiva o no está disponible. Sin embargo, en la práctica, muchos pacientes pasan años tomando estos medicamentos o sufriendo síntomas de insomnio que afectan su calidad de vida sin encontrar un tratamiento que mejore su condición.
El insomnio crónico se define como dificultad para dormir que afecta al funcionamiento diurno al menos tres veces por semana, durante al menos tres meses, y que no se explica por otros factores. Para comprender por qué algunas personas lo desarrollan y otras no, los investigadores han unido esfuerzos en los últimos años para identificar diferentes tipos de pacientes con insomnio, con el objetivo de proporcionar tratamientos más personalizados y eficaces.
No existe un único tipo de insomnio, por lo que no debería haber un único tratamiento. “Es una condición compleja y heterogénea en la que diferentes vías patofisiológicas conducen a la queja común de falta de sueño y deterioro del funcionamiento diurno”, explica Francesca Cañellas, psiquiatra especializada en medicina del sueño e investigadora del Instituto de Investigación Sanitaria de las Islas Baleares (IdISBa).
Estos esfuerzos han llevado a dos enfoques para determinar el subtipo de insomnio. El primero divide a los pacientes en aquellos con una duración corta del sueño (menos de seis horas) y aquellos con una duración más larga (más de seis horas, lo más común), pero con una percepción distorsionada de su descanso. El segundo enfoque se centra en las características del paciente y está liderado por las investigadoras holandesas Tessa Blanken y Eus Van Someren, quienes en 2019 propusieron cinco subtipos de pacientes basándose en la historia de vida, así como en rasgos afectivos y de personalidad. Esta clasificación no requiere pruebas médicas y se realiza mediante un cuestionario de 204 preguntas completado por los propios pacientes.
En un estudio realizado en los Países Bajos, utilizando datos de 2.224 participantes con insomnio, Blanken y Van Someren identificaron cinco subtipos de pacientes, pero la mayoría se enmarcaron en los grupos 2, 4 y 5. El subtipo 2, el más común en la población general, incluye a personas con niveles moderados de ansiedad, que experimentan insomnio en respuesta al estrés y presentan altos niveles de activación pre-sueño. Estos pacientes suelen responder bien a la terapia cognitivo-conductual para el insomnio. Los subtipos 4 y 5, que tienen niveles ligeramente más bajos de ansiedad, sufren insomnio a largo plazo en respuesta a eventos vitales (el subtipo 4 exhibe un insomnio más grave) y también han experimentado con frecuencia traumas infantiles. Ambos subtipos también tienden a responder bien a las terapias de relajación y las técnicas de manejo del estrés.
“Los resultados del estudio me dejaron la impresión de que los pacientes que llegan a nuestras unidades de sueño eran los más complejos”, explica Cañellas. Por esta razón, la psiquiatra lanzó un proyecto de investigación, que recibió una subvención de la Sociedad Española del Sueño, e involucró a ocho unidades multidisciplinarias del sueño en toda España. Este estudio analizó las características del sueño, los niveles de ansiedad y depresión, la historia familiar y personal, la presencia de otras enfermedades coexistentes y los tratamientos que estaban recibiendo los pacientes.
Siete años de insomnio
Los resultados del estudio respaldan la existencia de los cinco subtipos de insomnio y también la hipótesis de la Dra. Cañellas: el 82% de los pacientes que acuden a las clínicas del sueño pertenecen a los subtipos 1 y 3, los tipos más complejos que no han respondido al tratamiento. Por lo general, buscan ayuda demasiado tarde, después de sufrir insomnio durante más de siete años.
Los pacientes con el subtipo 1, explica la autora principal, se caracterizan por una angustia significativa relacionada con su sueño, insomnio grave y niveles muy altos de depresión. “En estos pacientes, el insomnio puede ser el primer y más significativo síntoma de la depresión, por lo que si la depresión no se trata, el insomnio no mejorará. Además, con mayor frecuencia que en los otros subtipos, estos pacientes han sido diagnosticados en algún momento de sus vidas con trastornos de ansiedad o depresión”, señala.
Los pacientes con el trastorno del sueño subtipo 3, por otro lado, están moderadamente angustiados por su sueño, pero no responden bien al tratamiento. “Son personas con una tendencia a la negatividad. Vienen a las unidades con frecuencia porque son las más preocupadas”, explica Cañellas.
Explica que los pacientes de ambos subtipos 1 y 3 tienden a usar más medicamentos para dormir (casi el 30% estaba tomando dos o más fármacos) y es más probable que tengan antecedentes familiares de insomnio o trastornos psiquiátricos. “Necesitamos seguir investigando a los pacientes del tipo 3, que representan a casi la mitad de los pacientes que se atienden en las unidades del sueño y son los que peor responden a los diferentes tratamientos”, concluye.
La importancia de subdividir a los pacientes
“Los resultados del estudio nos permiten reorientar un poco el paradigma del tratamiento. En otras palabras, no podemos adaptar el tratamiento a todos los que sufren insomnio; en cambio, tendremos que modificar el tratamiento en función de cada uno de los subtipos de insomnio”, reflexiona Javier Puertas, neurofisiólogo clínico del Hospital de la Ribera en la ciudad española de Valencia y vicepresidente de la Federación Española de Sociedades de Medicina del Sueño (Fesmes).
Ainhoa Álvarez, presidenta de la Sociedad Española del Sueño, comparte esta opinión, argumentando que esta clasificación es un primer paso hacia tratamientos “más eficaces y personalizados” que también se pueden implementar antes, sin tantos intentos y errores. Para la investigadora del Instituto de Investigación Sanitaria Bioaraba, la sencillez del cuestionario utilizado para identificar el subtipo (el ITQ) significa que se puede administrar en la atención primaria, lo que permite que los pacientes que necesitan atención especializada se remitan más rápidamente a las clínicas del sueño o a los servicios de psiquiatría.
“La atención primaria es el motor de la gestión del sistema sanitario. Si, gracias a este cuestionario, es posible detectar eficazmente a los pacientes y remitir rápidamente solo a aquellos que realmente lo necesitan, esto también tendrá repercusiones positivas tanto para la economía como para la salud de la población”, añade.
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