SACRAMENTO, California — Durante semanas, Mehmet Oz, administrador de los Centros de Medicare y Medicaid de EE. UU., ha mantenido una disputa pública con líderes de California sobre el fraude en la atención médica, acusando al estado de no combatir adecuadamente este abuso.
Oz, denunció que se estima en 3.500 millones de dólares el fraude en la industria de hospicios y atención médica a domicilio en el condado de Los Ángeles solo. “Esta administración, bajo el presidente [Donald] Trump, no tolerará que los dólares de los contribuyentes sean robados porque la gente ya no presta atención. Nos estamos enfocando en esto”, afirmó Oz. Alegó que el fraude estaba orquestado en gran medida por la “mafia rusa y armenia” y dijo que la mayor parte del dinero gastado en servicios basados en el hogar y la comunidad en todo California “podría ser fraudulento”. Sin embargo, CMS aclaró que no todas las actividades de facturación mencionadas por Oz se presumen impropias. Y una revisión de los datos más recientes disponibles muestra que existen focos de fraude en la atención médica en todo el país y en diversas áreas de práctica, en su mayoría supuestamente perpetrados por aseguradoras y otros actores nacionales, y que California supera a la mayoría de los demás estados en la recuperación de dólares fraudulentos.
A medida que la tensión aumenta en el conflicto entre la administración Trump y California, algunos legisladores estatales republicanos se han unido a la discusión, acusando al gobernador Gavin Newsom en una carta de marzo de permitir un “fraude rampante”. Funcionarios estatales demócratas insisten en que combaten agresivamente el fraude, y Newsom ha presentado una denuncia de derechos civiles contra Oz, calificando el lenguaje de las acusaciones como “infundado y con carga racial”.
“La administración Trump está intentando tomar el problema del fraude, un problema muy real y nacional, y utilizarlo como arma contra los estados demócratas”, declaró el fiscal general de California, Rob Bonta, a principios de febrero.
Oz declaró en un podcast que detendría “cientos de millones de dólares” en pagos a California si no recibía respuestas satisfactorias de los funcionarios estatales. Él y el vicepresidente JD Vance anunciaron a fines de febrero que retrasarían alrededor de 260 millones de dólares en pagos de Medicaid a Minnesota, otro estado liderado por demócratas, debido a acusaciones de fraude allí, y el estado ahora está demandando.
Oz también ha lanzado campañas en las redes sociales alegando fraude en beneficios públicos de alto valor en Maine y Nueva York, estados liderados por demócratas. El 17 de marzo, agregó un estado liderado por republicanos a su lista de objetivos: Florida.
Andy Schneider, profesor de la Universidad de Georgetown que se desempeñó como asesor principal principalmente en temas de integridad de Medicaid durante la administración Obama, dijo que el fraude siempre ha sido un problema en todos los estados, que se remonta a décadas. Alrededor de 3.400 millones de dólares en fraude de Medicare y Medicaid en todo el país fueron recuperados en el año fiscal 2023, según el informe más reciente disponible. Las aseguradoras han pagado los acuerdos más altos en supuestos esquemas de fraude en la atención médica.
“Los actores maliciosos que intentan robar fondos públicos de la atención médica han existido durante mucho tiempo”, dijo Schneider.
Cómo se posiciona California
El gobierno federal es responsable de Medicare, que beneficia principalmente a las personas mayores, mientras que Medicaid, que atiende principalmente a personas con bajos ingresos, es un programa conjunto federal-estatal. Melissa Rumley, portavoz de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos, dijo que la oficina no podía proporcionar datos estatales por estatal sobre el fraude de Medicare porque las investigaciones federales a menudo cruzan jurisdicciones.
Los estados presentan informes anuales sobre las acciones de las unidades antifraude de Medicaid que son financiadas conjuntamente con el gobierno federal y dirigidas por los fiscales generales estatales. Investigan el fraude, así como el abuso y la negligencia de los pacientes de Medicaid.
Estos informes brindan una idea de la escala del fraude de Medicaid en los estados. En el año fiscal 2024, los estados recuperaron alrededor de 1.400 millones de dólares en fraude, en comparación con 949 mil millones de dólares en gasto total de Medicaid, según un informe de la Oficina del Inspector General del HHS. California recuperó una parte desproporcionada, recuperando más del 50% de todas las recuperaciones penales realizadas por las unidades antifraude a nivel nacional en el año fiscal 2024, a pesar de que el estado representó solo alrededor del 17% de la inscripción.
California se clasificó en el cuarto lugar en los EE. UU. En 2024 en dólares recuperados por inscrito de Medicaid en investigaciones civiles y penales, detrás del Distrito de Columbia, Montana y Delaware. Lideró a todos los estados más poblados, seguido en orden por Texas, Florida y Nueva York. (Funcionarios de California y federales señalaron que los datos de recuperación estatal varían significativamente de un año a otro, a menudo debido a la duración de las investigaciones).
Vulnerabilidad de la atención de hospicio
Un aspecto del fraude en la atención médica que ha estado en el centro del ataque de Oz a California es el fraude en los hospicios, que ha afectado a administraciones republicanas y demócratas.
El uso de hospicios, destinado a brindar atención a pacientes que se espera que mueran dentro de los seis meses, aumentó más del 8% del año fiscal 2020 al 2024, a aproximadamente 1,84 millones de beneficiarios de Medicare, lo que aumentó significativamente los costos.
Para combatir el fraude, la administración Biden en 2023 aumentó la supervisión de los hospicios en California, Arizona, Nevada y Texas. La administración Trump el año pasado agregó Ohio y Georgia.
Chris Krepich, portavoz de CMS, no dijo específicamente qué criterios se utilizaron para elegir qué estados monitorear, solo que la decisión se basó en “actividad que normalmente indica fraude relacionado con hospicios”. A partir de junio, la agencia había revocado la inscripción de Medicare de 122 hospicios en los cuatro estados originales, pero Krepich dijo que no estaba disponible un desglose por estado.
Si bien Oz afirmó que había alrededor de 3.500 millones de dólares en fraude en la industria de hospicios y atención médica a domicilio en el condado de Los Ángeles solo, su agencia aclaró que la cifra corresponde a la facturación general de Medicare relacionada con los hospicios y los servicios de atención médica a domicilio. Krepich dijo que “no toda la actividad de facturación mencionada en las declaraciones se presume impropia” y agregó que la agencia no podría identificar la cantidad de actividad fraudulenta hasta que se complete una investigación “basada en evidencia”.
Esto no quiere decir que no haya verdad en las acusaciones de fraude en los hospicios.
Una auditoría estatal publicada en 2022 encontró “numerosos indicadores” de fraude a gran escala en el condado de Los Ángeles, y una investigación de CBS News destacó casi 500 hospicios en un radio de 3 millas, incluidos 89 empresas registradas en un solo edificio en Van Nuys. Bonta ha reconocido que “el fraude en los hospicios se ha convertido en una epidemia en California”. Señaló que los funcionarios estatales lo han combatido agresivamente durante años, incluso con nuevas leyes.
En enero, el estado acusó a varias personas en el condado de Monterey por fraude en hospicios. Esto sigue a casos de fraude en hospicios en el condado de Los Ángeles y el condado de San Bernardino.
Sin embargo, los funcionarios de salud pública de California se han retrasado en la adopción de regulaciones de emergencia que se suponía que estarían en vigor este año. El Departamento de Salud Pública del estado está revisando actualmente las regulaciones, según el portavoz Mark Smith.
Mientras tanto, el estado ha revocado las licencias de más de 280 hospicios en los últimos dos años y está evaluando 300 hospicios adicionales, según la oficina del gobernador. California tenía más de 2,800 agencias de hospicios con licencia a partir de 2022, según la auditoría estatal.
Denuncia de derechos civiles
Mientras tanto, Newsom está respondiendo a Oz. El gobernador presentó su denuncia de discriminación ante la Oficina de Derechos Civiles del HHS, que supervisa a CMS. La oficina dijo que primero decidirá si tiene la autoridad para investigar y, de ser así, recopilará información a través de entrevistas y documentos. Sin embargo, el proceso parece diseñado para ayudar a las personas que han perdido un trabajo debido a la discriminación o para corregir una política específica, y no está claro si podría haber consecuencias reales.
El gobernador quiere que la agencia aborde “sesgos sistemáticos de su liderazgo”, dijo la portavoz de Newsom, Marissa Saldivar.
Krepich dijo que CMS “no se dirige a comunidades, grupos étnicos o estados” y basa sus decisiones en “hallazgos de investigación confirmados”. Las acusaciones de fraude organizado se refieren a “casos penales documentados”, dijo Krepich, proporcionando un enlace a un caso de fraude en hospicios en el que residentes de California fueron condenados por usar las identidades de ciudadanos extranjeros para robar casi 16 millones de dólares de Medicare.
No está claro a qué casos se refería Oz cuando habló de la mafia rusa y armenia.
Ciaran McEvoy, portavoz de la oficina del fiscal de los Estados Unidos para el Distrito Central de California, que incluye el condado de Los Ángeles, dijo que no realiza un seguimiento de si se alega que los acusados de fraude en hospicios son ciudadanos extranjeros, pero señaló los anuncios de enjuiciamiento en línea de la oficina. Ninguno alegó la participación de influencias extranjeras o del crimen organizado.
La auditoría estatal hace referencia a acusaciones en 2010 del Departamento de Justicia de EE. UU. Bajo el presidente Barack Obama de que una “empresa criminal organizada armenio-estadounidense” estaba detrás de una estafa de atención médica a nivel nacional.
Funcionarios federales en ese momento describieron una “empresa criminal organizada internacional” con sede en Los Ángeles y Nueva York, pero con raíces en Rusia y Armenia. El esquema implicó la facturación de tratamientos médicos innecesarios, no el fraude en los hospicios.
Una investigación de 2020 del Los Angeles Times reveló esquemas de fraude en los que los operadores de hospicios reclutaron pacientes que en realidad no estaban en fase terminal, luego pagaron comisiones a los médicos que certificaron falsamente a estos pacientes como moribundos para que los hospicios pudieran facturar a Medicare. No se mencionó la participación extranjera.
