Redactado en abril de 2025 y publicado por el Ministerio de Salud el 5 de diciembre de 2025, un documento técnico de la Alianza Italiana para las Enfermedades Cardiovasculares y Cerebrovasculares aborda el tema de la atención de rehabilitación extendida para las personas que sobreviven a un evento cerebrovascular agudo. El texto, elaborado por un grupo de trabajo multidisciplinario, propone un modelo organizativo para optimizar la gestión post-ictus, reduciendo su impacto socio-sanitario. Esta patología es una de las principales causas de mortalidad y discapacidad a nivel nacional y global. A pesar de los avances en la prevención y la terapia de la fase aguda, que han determinado la reducción de las tasas de mortalidad y hospitalización, la creciente prevalencia de supervivientes con secuelas incapacitantes es un problema relevante de salud pública. La gestión de los pacientes requiere itinerarios de rehabilitación personalizados y la integración de servicios dedicados, para obtener mejores resultados clínicos y calidad de vida.
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Enfoque multidisciplinario integrado desde la fase aguda hasta el territorio
La gestión del paciente post-ictus se basa también en la evaluación y la atención multidisciplinaria, que debe comenzar ya en la fase aguda y continuar a largo plazo. La literatura científica ha puesto de manifiesto cómo la atención en estructuras dedicadas con equipos multidisciplinarios mejora la supervivencia y los resultados funcionales. El modelo propuesto prevé la participación coordinada de numerosas figuras profesionales. El enfoque se basa en el modelo bio-psico-social de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF), que permite definir prioridades compartidas y un lenguaje común entre los operadores. El seguimiento periódico, indicativamente cada seis meses, es esencial para monitorizar las condiciones clínicas, la adherencia terapéutica, las capacidades funcionales y la participación social.
Itinerario de rehabilitación individual y la innovación tecnológica
El núcleo del itinerario asistencial es el Proyecto de Rehabilitación Individual (PRI), un plan personalizado y compartido con las intervenciones para la recuperación de la autonomía. El PRI, coordinado por el médico especialista en medicina física y rehabilitación, se articula en ciclos de rehabilitación que comprenden evaluación, definición de objetivos, implementación de la intervención y evaluación de los resultados. La elección del entorno de rehabilitación post-aguda debe basarse en las necesidades del paciente: desde la rehabilitación intensiva hospitalaria hasta la extensiva en estructuras intermedias o en régimen ambulatorio y domiciliario. También hay espacio para la telemedicina, que gracias al desarrollo tecnológico de las últimas décadas ha abierto perspectivas prometedoras en la atención a largo plazo de las personas que han sobrevivido a un ictus mediante el empleo de la telemedicina y la telerrehabilitación. Se remite al documento íntegro en la sección “Documentos adjuntos”.
