Alzheimer's

A pesar de décadas de guías clínicas que advierten sobre la prescripción de ciertos medicamentos psiquiátricos y sedantes para adultos mayores, estos continúan siendo utilizados a altas tasas, a menudo de manera inapropiada.

El reciente estudio publicado en JAMA examinó los registros electrónicos de salud de más de 4,800 adultos mayores entre 2013 y 2021. Durante ese período de ocho años, el número de personas que recibían medicamentos potencialmente inapropiados disminuyó en casi un 4 por ciento.

Sin embargo, las personas con deterioro cognitivo y demencia aún tenían más probabilidades de recibir prescripciones inapropiadas. Uno de cada cuatro con demencia recibió al menos un medicamento potencialmente inapropiado, y en el 70 por ciento de los casos, el registro médico carecía de una justificación clínica.

En un entorno hospitalario, estos tipos de medicamentos a veces se ven como “una solución fácil” para las personas con demencia y deterioro cognitivo, explicó la Dra. Annie Yang, investigadora de la Escuela de Medicina de Yale, quien dirigió el estudio. Se muestra optimista de que la conciencia sobre los riesgos de estos medicamentos esté mejorando debido a que su uso está en declive.

Seguimiento de las prescripciones inapropiadas

Cada pocos años, la American Geriatrics Society actualiza sus Criterios de Beers, un conjunto de guías clínicas que señalan medicamentos riesgosos para los adultos mayores. Varias clases de fármacos que aparecen en la lista —incluidos las benzodiazepinas como el xanax, los antipsicóticos como la clozapina, y algunos antidepresivos como la amitriptilina— aumentan el riesgo de delirio, caídas y hospitalizaciones.

Sin embargo, se prescriben con frecuencia a adultos mayores con deterioro cognitivo o demencia para controlar la agitación, la ira, la depresión, los problemas de sueño y el dolor.

Para rastrear estas prescripciones riesgosas a lo largo del tiempo, los investigadores utilizaron datos de reclamos de Medicare para recetas con una duración de 28 días o más, basados en una muestra representativa de más de 20 millones de estadounidenses.

Para 2021, aproximadamente el 17 por ciento de las personas sin deterioro cognitivo o demencia estaban recibiendo al menos una de estas prescripciones, en comparación con el 21.7 por ciento con deterioro cognitivo y el 25.1 por ciento con demencia. Las benzodiacepinas, como el xanax y el valium, fueron las más recetadas. En la mayoría de los casos, los registros de Medicare no incluían una indicación apropiada para la prescripción.

“Por ejemplo, si recibieron un antipsicótico, ¿tenían esquizofrenia, lo que sería una razón apropiada?”, explicó Yang. “No pudimos analizar todas las posibles indicaciones clínicas, especialmente la agitación conductual, que está poco documentada”.

Algunos adultos mayores pueden haber estado tomando estos medicamentos durante años, mucho antes de desarrollar deterioro cognitivo o demencia. Pero a medida que los efectos secundarios se vuelven más dañinos con la edad, suspenderlos se vuelve un desafío.

“Requiere un esfuerzo enorme por parte de los proveedores de atención médica en un tiempo que no tienen o no quieren gastar”, dijo el Dr. Jerry Gurwitz, geriatra de la UMass Chan Medical School, quien no participó en el estudio. “Creo que las mayores oportunidades aquí para reducir el uso es nunca comenzarlos si es posible, y francamente, probablemente hay un pequeño porcentaje de personas que pueden necesitar estos medicamentos”.

Si bien hubo una reducción en la prescripción de estos medicamentos hasta 2021, no está claro si la tendencia a la baja se ha estabilizado o continuado. Gurwitz advirtió que algunas de las reducciones podrían compensarse con sustituciones. Particularmente en los hogares de ancianos, los adultos mayores frágiles podrían ser cambiados a gabapentina o trazodona para problemas de sueño, lo que es igualmente riesgoso.

“Sabemos que la prescripción de estos fármacos a personas que viven con demencia ha aumentado en los últimos diez años”, dijo la Dra. Christina Reppas-Rindlisbacher, especialista en geriatría y medicina interna en Sinai Health y University Health Network, quien no participó en el estudio.

Aunque los investigadores coinciden en que reducir las prescripciones de estos medicamentos potencialmente dañinos podría ser beneficioso, no existen estudios que evalúen si reducir estas prescripciones realmente se traduce en beneficios. Por ejemplo, Gurwitz dijo que, si reducir las prescripciones fuera útil, un estudio a gran escala podría mostrar una reducción de las caídas, el delirio y otros efectos secundarios.

Cómo tratar la agitación y otros síntomas desafiantes

La mayoría de estos medicamentos se utilizan fuera de etiqueta y no están aprobados ni se han probado ampliamente en adultos mayores con demencia. “Creo que es muy arriesgado prescribir un medicamento a una persona mayor, no ha habido sujetos de estudio en estos ensayos como ellos”, dijo Gurwitz.

Aún así, los medicamentos podrían ser útiles en ciertos casos. Yang recomienda que las familias pregunten a los médicos por qué se están prescribiendo los medicamentos y que reevalúen después si podrían suspenderse una vez que los síntomas se resuelvan.

El desafío a menudo es sistémico: los médicos a menudo solo tienen 20 minutos para sentarse con un paciente y su familiar. “Desafortunadamente, casi se vuelve automático que lo más simple y rápido sea prescribir un medicamento”, dijo Gurwitz.

Los investigadores también están trabajando en el desarrollo de medicamentos seguros y eficaces para tratar los síntomas psiquiátricos y del sueño en la demencia. En 2023, Rexulti se convirtió en el primer fármaco aprobado para tratar la agitación con el Alzheimer, pero conlleva un riesgo de aumento de la mortalidad y, como resultado, lleva una advertencia sobre este riesgo. Otros desarrolladores de fármacos, incluidos Bristol Myers-Squibb y Axsome Therapeutics esperan que sus fármacos sean los siguientes en recibir la aprobación en el futuro cercano.

Los enfoques no farmacológicos siguen siendo opciones de primera línea seguras, aunque requieren más tiempo y mano de obra. Se centran en descubrir cómo satisfacer las necesidades subyacentes de una persona, incluida la comprensión de por qué podría estar reaccionando o sentirse agitada. Por ejemplo, hacer que el entorno doméstico sea más tranquilo, menos desordenado y bien iluminado, así como prestar atención al arte y la música, podría tener una influencia calmante.

“A veces, el ritmo y la inquietud se pueden controlar introduciendo ejercicio estructurado o brindando a una persona tareas significativas que pueda haber disfrutado previamente”, dijo Reppas-Rindlisbacher. “La terapia de reminiscencia o la terapia de validación a menudo pueden mejorar el estado de ánimo y reducir los síntomas depresivos”.

El enfoque correcto, advirtieron los expertos, depende del paciente individual, sus cuidadores y su situación de vida.