Una mujer australiana de 57 años, originaria de Filipinas, se sometió a una endoscopia debido a una deficiencia de hierro asintomática. La colonoscopia reveló ileítis con ulceración y estenosis (Figura 1). El estudio histopatológico mostró inflamación crónica con granulomas (Figura 2). La enterografía por resonancia magnética demostró un engrosamiento moderadamente severo e irregular de la válvula ileocecal y del íleon terminal distal, focos ulcerosos profundos y linfadenopatía (Figura 3).
Discusión
La paciente recibió inicialmente tratamiento empírico para la enfermedad de Crohn (EC) con prednisona, a la espera de la evaluación de inmunomoduladores. Dos semanas después, el resultado de Quantiferon-Gold fue positivo. Se suspendió la prednisona y las biopsias repetidas confirmaron una infección por Mycobacterium tuberculosis con una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva (Xpert MTB/RIF Ultra, Cepheid). No se detectaron genes de mutación de resistencia a rifampicina, isoniazida o fluoroquinolonas. Los cultivos de micobacterias fueron negativos después de 6 semanas de incubación. La paciente no presentaba síntomas respiratorios y la radiografía de tórax no mostró anomalías.
Se diagnosticó tuberculosis intestinal y se administró un tratamiento antituberculoso estándar de 6 meses, ajustado al peso de la paciente, con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol, con resultados favorables. La endoscopia de seguimiento demostró cicatrización, aunque con una estenosis fibrosa leve de la válvula ileocecal.
La tuberculosis gastrointestinal (TGI) es una forma de tuberculosis extrapulmonar. Los sitios de la TGI pueden incluir el tracto gastrointestinal, el peritoneo y los ganglios linfáticos. La región ileocecal es la más comúnmente afectada (44-84%) debido a que es una zona constreñida que permite un tránsito más lento, una alta tasa de absorción de líquidos y una abundancia de tejido linfático.1
Los síntomas clínicos pueden ser inespecíficos, como fiebre, pérdida de peso y anorexia, o más localizados, incluyendo dolor abdominal, distensión, náuseas/vómitos, diarrea y sangre en las heces, con síntomas que varían según la ubicación del tracto afectado.1 Las complicaciones graves pueden incluir obstrucción intestinal, perforación, fístulas, colecciones y sangrado.1 Los síntomas de la tuberculosis pulmonar pueden o no presentarse de forma concurrente.
Los hallazgos endoscópicos de la TGI generalmente reflejan características inflamatorias, incluyendo eritema, erosiones, úlceras, nódulos, pseudopólipos y estenosis. Las ulceraciones y los hallazgos ileocecales deformados son comunes en la colonoscopia, mientras que las estenosis son el hallazgo más predominante en la gastroscopia.1 La histopatología de las biopsias generalmente revela inflamación crónica inespecífica con características de cronicidad, distorsión de las criptas y criptitis. A menudo se pueden observar granulomas, a veces con necrosis central.2
Se deben realizar PCR y cultivos de micobacterias en las biopsias. Los frotis de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en biopsias intestinales y la positividad del cultivo tienen una alta especificidad y un alto valor predictivo positivo, pero baja sensibilidad y bajo valor predictivo negativo.1 Por lo tanto, si bien un resultado positivo es útil, un resultado negativo no necesariamente descarta la TGI.
Diferenciar entre TGI y EC puede ser difícil. Ambas condiciones presentan características granulomatosas crónicas, una predisposición a afectar la región ileocecal y presentaciones clínicas, hallazgos endoscópicos y de imagen no patognomónicos. Es importante diferenciar estas condiciones debido a sus diferentes manejos: la TGI es una infección que requiere terapia antituberculosa, mientras que la EC requiere inmunosupresión. Un diagnóstico o retraso en el diagnóstico puede conducir a resultados desfavorables.2
Existe una importante superposición entre las presentaciones clínicas de la EC y la TGI, sin ninguna característica específica que ayude a diferenciarlas. La EC típicamente tiene una presentación más prolongada e indolente, mientras que la TGI es típicamente más corta.
También es importante considerar otros diagnósticos diferenciales de cambios inflamatorios crónicos y granulomas, incluyendo histoplasmosis, criptococosis, sarcoidosis y enfermedad granulomatosa crónica.
El enfoque principal del tratamiento de la TGI sigue siendo principalmente médico, con directrices internacionales que recomiendan una terapia antituberculosa estándar sensible a los fármacos durante 6 meses.3 La respuesta terapéutica se puede controlar mediante la resolución sintomática, bioquímica y endoscópica.1
