Un hombre de 62 años, casado, oriundo y residente de Río de Janeiro, conductor de autobús, buscó atención médica refiriendo “sangre fresca en las heces durante aproximadamente 4 meses, con empeoramiento en las últimas semanas”, asociado a un cambio en sus hábitos intestinales. El paciente relató una alternancia entre episodios de estreñimiento y evacuaciones de pequeño volumen, con heces en forma de cinta y sensación de evacuación incompleta, además de dolor abdominal ocasional, tipo cólico y tenesmo. También refirió una pérdida de peso involuntaria de 7 kg (de 70 kg a 63 kg) en ese período, acompañada de astenia. Negó fiebre o vómitos.
El paciente presentaba antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 diagnosticadas hace más de 10 años, ambas sin control regular, además de obesidad grado I. Negó cirugías previas. Refirió tabaquismo (30 paquetes-año) cesado hace 5 años y consumo social de alcohol. Su padre falleció a los 68 años por un tumor de colon y su tía materna tiene antecedentes de “cáncer de intestino”. Mencionó una dieta pobre en fibra y un alto consumo de carne roja y embutidos. No realiza actividad física debido a las extensas jornadas laborales.
En el examen físico, se encontró al paciente en buen estado general, aunque adelgazado y con palidez moderada (++/4+). El abdomen era plano y flácido, sin visceromegalias ni dolor a la palpación, ni signos de irritación peritoneal. Al tacto rectal, se identificó una lesión de consistencia endurecida en la cara anterior del recto, a unos 7 cm del borde anal, con presencia de sangre en el guante.
Los exámenes laboratoriales iniciales mostraron una hemoglobina de 9.8 g/dL, con función renal preservada y elevaciones discretas de enzimas canaliculares. Ante este cuadro, se indicó una colonoscopia, que evidenció una lesión infiltrativa y estenosante en el recto medio, con características endoscópicas neoplásicas, ocupando aproximadamente dos tercios de la circunferencia luminal, además de pequeños pólipos adenomatosos en el colon sigmoide. Se realizaron polipectomías y biopsias de la lesión rectal.
El diagnóstico anatomopatológico fue de adenocarcinoma poco diferenciado de recto, infiltrando la submucosa y la capa muscular propia, con invasión linfovascular. Los pólipos presentaban una arquitectura vellosa con displasia de alto grado.
Siguiendo la propedéutica, se realizó una dosificación sérica de CEA, que estaba elevado, y tomografías de estadificación de tórax, abdomen y pelvis, sin evidencia de metástasis a distancia. Una resonancia magnética de pelvis demostró un tumor rectal a 8.0 cm del borde anal, con invasión de la grasa perirrectal y linfonodos sospechosos en la grasa mesorrectal. El cuadro fue estadificado como cT3N1M0 (estadio IIIB, según TNM).
El caso fue discutido en una reunión multidisciplinaria, indicándose neoadyuvancia con quimiorradioterapia para tumor de recto medio T3N+. El paciente fue sometido a quimiorradioterapia combinada con fluoropirimidina, con buena tolerancia. Una nueva resonancia de pelvis después de la neoadyuvancia demostró una reducción de la lesión, pero con persistencia de un engrosamiento focal. Se optó por la resección quirúrgica.
El paciente fue sometido a retossigmoidectomía videolaparoscópica con linfadenectomía asociada y excisión total del mesorrecto, con una anastomosis colorrectal baja protectora y la confección de un ileostoma proterora.
El examen anatomopatológico de la pieza quirúrgica evidenció un adenocarcinoma moderadamente diferenciado, con una respuesta parcial a la neoadyuvancia, invasión hasta la grasa perirrectal (pT3), metástasis en dos de 18 linfonodos resecados (pN1b), márgenes circunferencial y distal libres. El estadío patológico final fue pT3N1bM0. Se observó una disminución significativa del CEA postoperatorio. Se indicó quimioterapia adyuvante basada en fluoropirimidina y oxaliplatino durante 6 meses. En el seguimiento de 18 meses, el paciente se encontraba en remisión clínica y radiológica, con una colonoscopia de control sin lesiones significativas.
Discusión
El relato ilustra un caso de adenocarcinoma colorrectal. Es posible identificar factores de riesgo como la edad superior a 50 años, el sexo masculino, una dieta pobre en fibra y rica en carne roja y procesados, la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo, la diabetes y antecedentes familiares positivos.
Diagnóstico y Tratamiento
El diagnóstico diferencial inicial incluyó enfermedad hemorroidaria, enfermedad diverticular, angiodisplasia y rectocolitis ulcerativa, condiciones que también pueden cursar con sangrado rectal y alteración del hábito intestinal. Sin embargo, la presencia de pérdida de peso, repercusión hematimétrica, masa palpable al tacto rectal y el hallazgo de una lesión en la colonoscopia orientaron el diagnóstico de neoplasia. El estadificación adecuada con tomografía y resonancia magnética permitió planificar el abordaje más indicado, con intención curativa.
Desde el punto de vista pronóstico, el estadío TNM sigue siendo el principal determinante de supervivencia, complementado por factores histológicos como el grado de diferenciación y la invasión linfovascular. En el presente estudio, la neoadyuvancia permitió la reducción del volumen tumoral (“down staging”) y la resección R0, lo que impacta positivamente en el pronóstico del paciente.
Para el médico recién graduado, el caso alerta sobre la sospecha de cáncer colorrectal en pacientes mayores de 50 años con alteración reciente del hábito intestinal y sangrado rectal, evitando atribuir el cuadro exclusivamente a enfermedades benignas y garantizando un oportuno derivación a colonoscopia y tratamiento oncológico especializado. Uno de los factores de extrema importancia a considerar en este relato es la pérdida involuntaria de peso asociada a los síntomas referidos, que corresponde a un alto factor de alerta para enfermedad oncológica.
