Hipertensión y Enfermedad Arterial Periférica: Guía de Tratamiento Actualizada

La enfermedad arterial periférica (EAP) representa una importante carga de salud a nivel mundial, afectando a más de 200 millones de personas en todo el mundo.¹ Caracterizada por la aterosclerosis y la trombosis en las arterias de las extremidades inferiores, la EAP afecta aproximadamente al 6% de los adultos y conlleva una morbilidad considerable, incluyendo dolor en las piernas al hacer ejercicio, movilidad reducida, daño tisular y una disminución de la calidad de vida.² Aún más importante, la EAP confiere un riesgo marcadamente elevado de eventos cardiovasculares adversos mayores (ECAM), como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, mortalidad cardiovascular y complicaciones relacionadas con las extremidades, como la isquemia crítica de las extremidades y la amputación.²

La hipertensión arterial (HTA) emerge como el factor de riesgo cardiovascular más prevalente y modificable en esta población, presente en el 35-55% de los pacientes en el momento del diagnóstico de EAP.^1,3 Esta frecuente coexistencia es clínicamente significativa, ya que la HTA no solo acelera la progresión de la EAP, sino que también se correlaciona con una disminución progresiva del índice tobillo-brazo (ITB), particularmente en adultos mayores de 65 años. Los datos epidemiológicos demuestran consistentemente que la presencia concurrente de HTA y EAP conduce a peores resultados clínicos, lo que destaca la importancia de un control óptimo de la presión arterial (PA) en esta población de alto riesgo.³ Las guías clínicas actuales recomiendan un objetivo de PA de 1

Evolución de los Paradigmas en el Manejo de la Presión Arterial

Las preocupaciones clínicas iniciales sugerían que una reducción agresiva de la PA podría comprometer la perfusión de las extremidades en pacientes con estenosis arterial establecida, exacerbando potencialmente los síntomas isquémicos.¹ Sin embargo, la evidencia contemporánea de grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) ha aliviado en gran medida estas preocupaciones. Los resultados del estudio INVEST (International Verapamil-Trandolapril Study), que incluyó a 2.699 participantes con EAP, revelaron una relación en forma de J entre la presión arterial sistólica (PAS) y los resultados cardiovasculares, enfatizando la necesidad de una reducción de la PA equilibrada en lugar de excesiva.⁴

Nuevos conocimientos provienen de los datos del ensayo EUCLID (Examining Use of Ticagrelor in Peripheral Artery Disease), que demostraron que, aunque las reducciones de la PAS 5

Estrategias Farmacoterapéuticas

La selección de agentes antihipertensivos en la EAP requiere una cuidadosa consideración tanto de la protección vascular como de los efectos metabólicos. Los inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA), incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA), han surgido como terapias fundamentales basándose en sólidas pruebas de ECA. Los resultados del ensayo HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) demostraron que el ramipril redujo significativamente la muerte cardiovascular, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular en una cohorte en la que el 43% de los participantes tenían EAP. Estos beneficios se extendieron incluso a pacientes con normotensión, lo que sugiere efectos protectores vasculares más allá de la reducción de la PA.

Hallazgos posteriores del ensayo ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) reforzaron estas observaciones, mostrando que el BRA telmisartán fue no inferior a ramipril en la prevención de eventos cardiovasculares en 3.468 participantes con EAP.⁶ Esta evidencia ha llevado a las guías clínicas actuales, incluida la Guía Multidisciplinaria de 2024 para el Manejo de la Enfermedad Arterial Periférica de las Extremidades Inferiores, a recomendar IECA o BRA para la reducción de los ECAM en pacientes con EAP independientemente del estado de HTA.¹ Estos beneficios se basan en efectos vasculares directos. Los inhibidores del SRA mejoran la función endotelial, reducen la inflamación vascular e inhiben la progresión de la aterosclerosis en el lecho arterial periférico. Estos efectos pleiotrópicos contribuyen a estabilizar la placa y mejorar la salud vascular general en pacientes con EAP, lo que complementa el control sistémico de la PA.⁷

Los bloqueadores de los canales de calcio (BCC), particularmente los agentes dihidropiridínicos, representan otra opción valiosa.⁶ Estos agentes son particularmente ventajosos en pacientes con aterosclerosis concomitante de la arteria carótida, para quienes sus propiedades vasodilatadoras pueden ofrecer beneficios adicionales.⁶ Los betabloqueantes (BB) siguen siendo seguros; aunque no han demostrado un beneficio específico para los resultados relacionados con las extremidades, siguen siendo fundamentales en la enfermedad arterial coronaria (EAC) y la insuficiencia cardíaca (IC). En consecuencia, es aconsejable administrar BB a pacientes con EAP que también presenten IC y EAC.⁶ Los resultados del ensayo ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) establecieron además el papel de los diuréticos tiazídicos, demostrando que la clortalidona fue no inferior a la amlodipina y el lisinopril en pacientes con HTA de alto riesgo, incluidos aquellos con EAP.⁶

Consideraciones Especiales en Poblaciones con Comorbilidades

El manejo de la HTA en la EAP se vuelve particularmente matizado en presencia de diabetes mellitus (DM), que coexiste en aproximadamente el 30% de los casos.³ Esta comorbilidad metabólica requiere una cuidadosa selección de fármacos, ya que ciertas clases de antihipertensivos pueden afectar negativamente el metabolismo de la glucosa. Los diuréticos y los BB, aunque eficaces para el control de la PA, pueden empeorar la resistencia a la insulina y generalmente se evitan como agentes de primera línea en pacientes con EAP y DM.³ En cambio, se prefieren los IECA o los BRA debido a sus efectos metabólicos neutros o potencialmente beneficiosos, y los BCC sirven como alternativas adecuadas en casos de intolerancia a los IECA o hiperpotasemia.³

Los resultados del ensayo ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) proporcionaron información importante sobre esta población, mostrando que el control intensivo de la PA (apuntando a una reducción diastólica de 10 mm Hg) con enalapril o nisoldipina redujo significativamente los eventos cardiovasculares en comparación con el control moderado en pacientes con EAP y DM (ITB 8 Estos hallazgos subrayan la importancia de los objetivos de PA personalizados en subgrupos de alto riesgo.

Modificaciones del Estilo de Vida y Adyuvantes Emergentes

Más allá de la farmacoterapia, el manejo integral de la EAP debe incorporar intervenciones en el estilo de vida. Los resultados del ensayo DAPHNE (Doxazosin Atherosclerosis Progression study in Hyper-tensives in the Netherlands) demostraron que la terapia antihipertensiva combinada con modificaciones en el estilo de vida podría producir beneficios vasculares estructurales.³ Este ECA de 3 años mostró reducciones significativas en el grosor íntima-media de la arteria carótida y femoral con doxazosina e hidroclorotiazida, lo que sugiere que el control de la PA en sí mismo puede ayudar a revertir la aterosclerosis periférica.³

Los programas de ejercicio supervisado, la cesación del tabaquismo y las dietas de estilo mediterráneo han demostrado beneficios para mejorar la capacidad funcional y los resultados cardiovasculares en pacientes con EAP.^1,3 La investigación emergente también explora posibles funciones adyuvantes de nutracéuticos como los nitratos inorgánicos (que se encuentran en el jugo de remolacha) y los antioxidantes mitocondriales (presentes en el chocolate negro), que pueden mejorar la función endotelial y la distancia de caminata, aunque estos requieren una mayor investigación antes de su adopción clínica rutinaria.⁹

Conclusión

El manejo de la HTA en la EAP representa una oportunidad crítica para reducir la morbilidad cardiovascular y relacionada con las extremidades. La evidencia actual respalda el uso de inhibidores del SRA como agentes de primera línea, con los BCC y los tiazidas como alternativas valiosas.^1,6 Los objetivos de PA deben individualizarse, particularmente en adultos mayores y aquellos con DM, para equilibrar la protección cardiovascular con el mantenimiento de una perfusión adecuada.^1,3 A medida que evoluciona la comprensión de la fisiopatología de la EAP, los enfoques integrados que combinan una farmacoterapia óptima, la modificación del estilo de vida y un manejo cuidadoso de los factores de riesgo continuarán dando forma a las mejores prácticas en esta población de alto riesgo.^1,2,9

Referencias

1. Writing Committee Members, Gornik HL, Aronow HD, et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS guideline for the management of lower extremity peripheral artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2024;83(24):2497-2604. doi:10.1016/j.jacc.2024.02.013
2. Golledge J. Update on the pathophysiology and medical treatment of peripheral artery disease. Nat Rev Cardiol. 2022;19(7):456-474. doi:10.1038/s41569-021-00663-9
3. Abraham AT, Mojaddedi S, Loseke IH, Bray C. Hypertension in patients with peripheral artery disease: an updated literature review. Cureus. 2024;16(6):e62246. Published 2024 Jun 12. doi:10.7759/cureus.62246
4. Pastori D, Farcomeni A, Milanese A, et al. Statins and major adverse limb events in patients with peripheral artery disease: a systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost. 2020;120(5):866-875. doi:10.1055/s-0040-1709711
5. Fudim M, Hopley CW, Huang Z, et al. Association of hypertension and arterial blood pressure on limb and cardiovascular outcomes in symptomatic peripheral artery disease: the EUCLID trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020;13(9):e006512. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.120.006512
6. Bevan GH, White Solaru KT. Evidence-based medical management of peripheral artery disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2020;40(3):541-553. doi:10.1161/ATVBAHA.119.312142
7. Khan SZ, O’Brien-Irr MS, Rivero M, et al. Improved survival with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2020;72(6):2130-2138. doi:10.1016/j.jvs.2020.02.041
8. Yang Q, Zheng R, Wang S, et al. Systolic blood pressure control targets to prevent major cardiovascular events and death in patients with type 2 diabetes: a systematic review and network meta-analysis. Hypertension. 2023;80(8):1640-1653. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.20954
9. Rossman MJ, Gioscia-Ryan RA, Santos-Parker JR, et al. Inorganic nitrite supplementation improves endothelial function with aging: translational evidence for suppression of mitochondria-derived oxidative stress. Hypertension. 2021;77(4):1212-1222. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16175