La enfermedad renal crónica (ERC) es un factor de riesgo bien establecido para la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. Grandes estudios han demostrado una asociación independiente entre el declive de la función renal y los resultados cardiovasculares adversos. Los pacientes con ERC presentan una mayor prevalencia de enfermedad arterial coronaria, aterosclerosis acelerada y calcificación vascular, factores que contribuyen a un mayor riesgo de infarto de miocardio (IAM) y accidente cerebrovascular. Además, la ERC complica la toma de decisiones clínicas relacionadas con intervenciones invasivas debido al mayor grado de calcificación vascular, la mayor complejidad de los procedimientos y el aumento del riesgo de complicaciones periprocedimiento, como la lesión renal aguda asociada al contraste.
El estudio FIRE (Evaluación Funcional en Pacientes Ancianos con IAM y Enfermedad Multivascular) randomizó a pacientes ancianos con IAM y enfermedad multivascular para revascularización completa guiada por fisiología o una estrategia dirigida solo al vaso culpable. El ensayo demostró que la revascularización completa redujo significativamente los eventos isquémicos.
La subanálisis de hoy evaluó el papel pronóstico de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) para determinar si los beneficios de la revascularización completa guiada por fisiología son consistentes entre diferentes estadios de ERC.
Sobre el estudio FIRE
FIRE fue un estudio multicéntrico y randomizado que comparó la eficacia de la revascularización miocárdica completa guiada por evaluación fisiológica con una estrategia dirigida solo al vaso culpable en pacientes ancianos con IAM y enfermedad multivascular. Los pacientes randomizados para la revascularización completa guiada por fisiología se sometieron a una evaluación funcional de las lesiones no culpables. Todas las lesiones consideradas funcionalmente significativas fueron tratadas. En contraste, los pacientes asignados a la estrategia dirigida solo al vaso culpable no se sometieron a la revascularización de las lesiones no culpables. Ambos grupos recibieron terapia médica optimizada según las guías.
Los criterios de elegibilidad incluyeron: edad ≥75 años, ingreso por IAM con o sin elevación del segmento ST, ICP exitosa de la lesión culpable y presencia de al menos una lesión no culpable en una arteria coronaria con un diámetro ≥2,5 mm y una estenosis del 50% al 99%. Los criterios de exclusión incluyeron la incapacidad de identificar claramente una lesión culpable, la presencia de una lesión no culpable en el tronco de la arteria coronaria izquierda, la revascularización quirúrgica planificada o previa y una esperanza de vida limitada.
La función renal preadmisión se evaluó sistemáticamente durante la hospitalización inicial, antes de la exposición al contraste, y se registró en el formulario electrónico del estudio. La TFGe se calculó mediante la fórmula CKD-EPI.
Debido al número limitado de eventos en algunos subgrupos, los estadios 4-5 (TFGe…
El resultado primario fue un compuesto de muerte, IM, AVC o revascularización coronaria motivada por isquemia. Un resultado secundario clave fue el compuesto de muerte cardiovascular o IM a los 3 años. Otros resultados incluyeron los componentes individuales del resultado primario y sangrados BARC tipos 3, 4 o 5. También se evaluó la aparición de lesión renal aguda.
Resultados
El estudio incluyó a 1.445 pacientes ancianos con IAM. En total, 662 pacientes (45,8%) presentaban una TFGe… prevalencia de hipertensión, diabetes, enfermedad arterial periférica y fibrilación auricular, además de una mayor frecuencia de IAM previo.
Los pacientes con estadios más avanzados de enfermedad renal presentaron un aumento progresivo en el riesgo del resultado primario. El hazard ratio aumentó de forma escalonada del estadio KDIGO 3a a los estadios KDIGO 4-5, lo que indica una asociación significativa entre el empeoramiento de la función renal y un mayor riesgo de eventos adversos. Se observaron hallazgos similares para el resultado secundario.
Se observó una menor incidencia de eventos adversos mayores en el grupo de revascularización completa en todos los estratos de función renal. La revascularización completa guiada por fisiología redujo el resultado primario en pacientes con TFGe…
Entre los 1.445 pacientes, 245 (17,0%) desarrollaron lesión renal aguda asociada al contraste (CA-AKI). La incidencia de CA-AKI fue mayor en pacientes con TFGe…
Los hallazgos de este subanálisis confirmaron que el empeoramiento de la función renal se asocia a un aumento progresivo del riesgo de eventos cardiovasculares adversos. Los pacientes con función renal comprometida presentaron tasas significativamente mayores del resultado primario compuesto, además de una mayor mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio y mortalidad por todas las causas. Estos hallazgos son consistentes con estudios previos que identifican la ERC como un factor de riesgo cardiovascular importante, mediado por la inflamación crónica, la calcificación vascular y la aterosclerosis acelerada.
Es importante destacar la demostración de que el beneficio de la revascularización completa guiada por fisiología es consistente en todos los niveles de función renal. Aunque no se detectó una interacción estadísticamente significativa entre la TFGe y la estrategia de tratamiento, el beneficio absoluto de la revascularización completa pareció aún más pronunciado en los pacientes con compromiso renal, un grupo con un mayor riesgo basal. Este hallazgo tiene implicaciones clínicas importantes: a pesar de la tradicional vacilación a realizar una revascularización completa en pacientes con ERC debido al riesgo de procedimientos complejos o nefropatía inducida por el contraste, estos datos apoyan su realización incluso en este grupo de alto riesgo. Cuando se guía adecuadamente por fisiología, la revascularización completa ofrece un efecto protector claro, sin evidencia de un beneficio reducido en pacientes con disfunción renal.
Limitaciones
En primer lugar, aunque este es un subanálisis preespecificado de un ensayo randomizado, los análisis relacionados con la función renal son observacionales y están sujetos a confusión residual. En segundo lugar, aunque la TFGe se evaluó mediante el método estandarizado CKD-EPI al ingreso, no se consideraron las fluctuaciones de la función renal durante la hospitalización. En tercer lugar, el número de pacientes con ERC avanzada (estadios KDIGO 4-5) fue relativamente pequeño, lo que limita el poder estadístico en este subgrupo. Por último, los análisis de resultados secundarios son exploratorios y solo generan hipótesis, por lo que deben interpretarse con cautela.
Conclusión: revascularización completa vs. solo del vaso culpable
Los resultados de este subanálisis refuerzan que la función renal sigue siendo un determinante pronóstico central en pacientes ancianos con infarto de miocardio y enfermedad multivascular. Los pacientes con una tasa de filtración glomerular reducida presentan un riesgo sustancialmente mayor de eventos cardiovasculares, incluida la muerte cardiovascular. A pesar de esto, la presencia de enfermedad renal crónica no debe contraindicar la revascularización completa, ya que esta estrategia ha demostrado un beneficio consistente en todos los niveles de función renal.
Cabe destacar que la lesión renal aguda asociada al contraste surgió como un marcador pronóstico crítico, independientemente de la estrategia de revascularización, lo que refuerza la importancia de las estrategias preventivas, como la minimización del volumen de contraste, la optimización de la hidratación y la precaución con los fármacos nefrotóxicos.
