Eliminar el cáncer de cuello uterino como problema de salud pública mundial requiere una acción equitativa

Imagínese casi eliminar un cáncer por el que mueren casi 350.000 mujeres en todo el mundo cada año.1 La Organización Mundial de la Salud se ha fijado el objetivo de “eliminar” el cáncer de cuello uterino como problema de salud pública, definido como menos de cuatro casos incidentes por cada 100.000 mujeres al año.2 Para alcanzar este objetivo, la OMS recomienda que los países vacunen completamente al 90% de las niñas contra el virus del papiloma humano (VPH) antes de los 15 años, realicen pruebas de detección del cáncer de cuello uterino al 70% de las mujeres a los 35 años y nuevamente a los 45, y traten al 90% de las mujeres identificadas con cáncer cervical. enfermedad. Pero las inequidades en salud corren el riesgo de retrasar los objetivos de eliminación, especialmente para los países y personas sin acceso adecuado a la vacunación, las pruebas de detección y el tratamiento. Será necesario centrarse estratégicamente en abordar los determinantes sociales de la salud para superar las barreras a la eliminación para los países y las personas afectadas por las desigualdades en salud.

Muchos países de altos ingresos cuentan con la infraestructura de salud pública necesaria para lograr casi la eliminación del cáncer de cuello uterino. Australia está en camino de alcanzar la casi eliminación para 2028 debido a la alta aceptación de las vacunas contra el VPH administradas en las escuelas, la detección de alta calidad con pruebas primarias del VPH y el seguimiento de los resultados.3 El NHS de Inglaterra anunció recientemente planes para una casi eliminación para 2040.4 Los modelos muestran que Estados Unidos está en camino de casi eliminarlo en 2038-46.5

Si bien los países de altos ingresos cuentan con muchas herramientas para hacer realidad la eliminación, el progreso se ve limitado por las desigualdades geográficas, socioeconómicas y étnicas. Las zonas más pobres de Estados Unidos casi serán eliminadas 14 años después que las más ricas.6

Inglaterra y Estados Unidos están por debajo del objetivo de vacunación de la OMS: el 77% y el 65% de las adolescentes, respectivamente, completarán su vacuna contra el VPH en 2022.78 La pandemia de covid-19 obstaculizó el modelo de impartición escolar de Inglaterra y el enfoque basado en clínicas de Estados Unidos. Inglaterra tiene una menor aceptación de la vacuna contra el VPH entre los hogares de bajos ingresos y las comunidades de minorías étnicas.78 y Estados Unidos tiene una menor aceptación entre las personas de zonas rurales o sin seguro médico.9 Las poblaciones con mayor riesgo de permanecer sin vacunar en Inglaterra pueden beneficiarse de más lugares de vacunación, consentimiento simplificado y un calendario de vacunación de dosis única.7 En EE. UU., la aceptación puede aumentar si se proporciona una atención sanitaria más accesible mediante la ampliación del seguro médico y se garantizan recomendaciones claras para la vacunación.10

Inglaterra y Estados Unidos han cumplido el objetivo de detección de cáncer de cuello uterino de la OMS: el 70% y el 72% de las mujeres han sido examinadas adecuadamente para detectar el cáncer de cuello uterino, respectivamente.1112 A pesar de alcanzar el objetivo de la OMS, la proporción de mujeres inglesas que no se someten a pruebas de detección se encuentra en su nivel más alto en 10 años.13 Los modelos de Estados Unidos indican que una mayor inversión en detección podría acelerar los objetivos de eliminación en una década.5 Un estudio de cohorte indicó que el 64% de las mujeres no se someten a pruebas de detección con el modelo actual de EE. UU., que evalúa menos a las mujeres negras, hispanas y sin seguro para detectar cáncer de cuello uterino, en parte debido a las barreras del idioma y el acceso y a los malentendidos de los pacientes sobre las pruebas de detección.1415dieciséis17 En Inglaterra, las mujeres con ingresos más bajos son menos examinadas, con barreras que incluyen dificultades de programación y desconfianza en las pruebas.1819 La navegación del paciente y la validación del automuestreo del VPH pueden beneficiar especialmente a las mujeres de minorías y a las mujeres que no han sido sometidas a pruebas de detección.2021

De manera similar, la capacidad de diagnóstico y tratamiento de lesiones precancerosas es alta en los países de altos ingresos, pero completar el tratamiento sigue siendo un problema, especialmente para las mujeres negras e hispanas, y aquellas con bajos ingresos, en Estados Unidos.2223 En los EE. UU. faltan informes nacionales, pero un estudio de cohorte poblacional informó solo un 47% de seguimiento para la colposcopia.24 Las barreras para el seguimiento se ven exacerbadas por las múltiples citas necesarias para la detección, el diagnóstico y el tratamiento. Los programas patrocinados por el gobierno federal de Estados Unidos para evaluar a mujeres sin seguro no siempre van acompañados de cobertura financiera para el tratamiento. Las mujeres, especialmente aquellas con antecedentes de traumatismos, pueden asociar los exámenes pélvicos con dolor y miedo.2526 Las intervenciones para mitigar estos problemas incluyen horarios y lugares convenientes para las citas, más investigaciones sobre terapias tópicas caseras controladas por los pacientes,252627 y capacitar al personal de atención médica en atención culturalmente sensible e informada sobre el trauma.

Es más difícil imaginar la eliminación en muchos países de ingresos bajos y medianos (PIBM) debido a las limitaciones de recursos y a los sistemas de salud que carecen de la infraestructura para brindar una cobertura amplia de los servicios de salud básicos, incluidas la vacunación y los exámenes de detección. La carga de morbilidad afecta desproporcionadamente a los países de ingresos bajos y medios, donde se produce el 80% de la incidencia del cáncer de cuello uterino y el 90% de las muertes.28 Sólo alrededor de la mitad de los países de ingresos bajos y medios tienen programas de vacunación contra el VPH, y poco más de la mitad de las niñas en los países con programas han recibido dos dosis de vacuna.29 Abandonar la escuela prematuramente limita el acceso de muchas niñas a un lugar de vacunación y educación básica para gestionar su salud y sus medios de vida. La adopción de esquemas de vacunación de dosis única, el apoyo de Gavi y la OMS para un suministro asequible de vacunas y vacunas de menor costo fabricadas en la India aumentarán el acceso, pero llevará tiempo desarrollar la capacidad de fabricación y distribución.30

La detección del cáncer de cuello uterino y el tratamiento de las lesiones precancerosas son limitados o inexistentes en muchos países de ingresos bajos y medianos y, cuando están disponibles, el acceso no es equitativo entre las mujeres más jóvenes, de menores ingresos, de zonas rurales y con menor educación.31 A medida que los gobiernos desarrollan capacidades, es esencial incluir objetivos de equidad junto con el empoderamiento de las mujeres y las niñas para acceder a la atención médica y la educación.

La casi eliminación del cáncer de cuello uterino puede convertirse en una realidad en países de altos ingresos como Inglaterra y Estados Unidos en las próximas décadas, pero estos países deben hacer un esfuerzo concertado para abordar el acceso desigual a la vacunación, las pruebas de detección y el tratamiento. Para la mayoría de los países de ingresos bajos y medios, este resultado no es previsible hasta finales de siglo.32 Abordar el acceso desigual a las estrategias de prevención entre y dentro de los países según la ruralidad, los ingresos, la raza/etnicidad, la situación migratoria y la falta de seguro requiere iniciativas de salud pública que mejoren los determinantes sociales subyacentes de la salud que conducen a desigualdades en salud. Estos programas beneficiarán a las mujeres en todo el mundo y ayudarán a poner fin a las grandes desigualdades en materia de cáncer de cuello uterino entre los países de ingresos altos y bajos y medianos.